卵巢早衰（premature ovarian failure, POF）是指40岁以前出现至少4个月以上闭经，并有2次或2次以上血清促卵泡激素（follicle-stimulating hormone, FSH）大于40 U/L（2次检查间隔1个月以上），雌二醇（estradiol, E2）水平小于73.2 pmol/L［1］。据流行病学统计，POF在40岁之前的发病率为1/100，30岁之前为1/1 000，20岁之前为1/10 000，且发病率呈逐年上升的趋势［2］。患者常有围绝经期综合征症状，如潮热、盗汗、情绪不稳定、阴道干涩、失眠、性欲减退和不孕等，较早发生的生育力丧失和低雌激素水平已严重威胁妇女生殖健康，同时也增加了妇女罹患骨质疏松症［3］和冠心病［4］的危险。

      中医认为本病主要责之于“天癸早枯”，补肾为主的疗法可在发病的各阶段、各层次结合西医各种治疗发挥多靶点效应，展示其独到疗效。

1    现代医学对卵巢早衰的认识

         POF是一个孤立的器官衰老，其表型表达与自然绝经相似，但病理机制却不同。其病因目前尚不十分清楚，研究表明是由遗传、免疫、医源、感染、环境和心理等多种因素导致卵巢先天性卵细胞数量减少，或卵泡闭锁加速，或卵泡功能被破坏、无功能［5］。其发病因素主要有：（1）遗传因素。包括X染色体异常（X-嵌合体型如45, XO/46, XX和多X综合征），基因突变（如位于Xq27.3的FMR1基因和位于2p的FSH-R基因）［6, 7］，性腺发育不全。（2）免疫因素。5％～30％的POF患者同时患有其他自身免疫性疾病［8］，以桥本氏甲状腺炎最常见，其次为Addison病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。免疫异常引起卵巢损伤，或排卵时卵巢细胞进入血液，引发自身免疫反应，产生抗卵巢组织的自身抗体。（3）先天性酶缺陷。卵巢缺乏17-α羟化酶及17, 20碳链裂解酶等可致雌激素合成障碍，FSH反馈性升高，卵泡闭锁速度加快，出现POF。半乳糖磷酸盐尿苷转移酶缺乏导致半乳糖代谢障碍，增多的半乳糖可直接损害卵母细胞，其代谢产物可损害卵巢实质［8］。（4）医源性因素。包括化疗、放疗、免疫抑制治疗、手术（40岁之前切除一侧或部分卵巢）、子宫动脉栓塞（栓塞时非目标性的卵巢动脉栓塞）都可引起POF。（5）感染和环境因素。吸烟、腮腺炎、风疹以及严重的化脓性、结核性和淋菌性盆腔炎都可能造成POF；环境污染也可能导致POF。（6）心理因素。临床上常常遇到由于强烈的情绪刺激而导致POF的患者，可能因潜在卵巢功能较差所致。另外还有大多数不能找到明确病因的POF患者，为特发性POF，特发性POF又包括卵巢不敏感综合征（resistant /insensitive ovarian syndrome, ROS），其可发展为没有卵泡的POF。一般认为POF是不可逆的早期绝经，然而年轻的POF患者仍有间歇的不可预测的排卵，5％～10％的患者甚至极少数卵巢活检未发现卵泡者在被确诊此病后仍能妊娠［1, 9］。

         卵巢早衰的治疗原则包括治疗原发疾病或伴随疾病，去除病因尤其是医源性损害，正确补充性激素，防治卵巢激素缺乏引起的继发性健康损害，辅助患者实现生育等［10］。性激素治疗服药方便，见效快，有研究报道连续激素治疗POF患者2～4年，E2均明显增高并维持于稳定水平，FSH、促黄体激素（luteinizing hormone, LH）显著下降，明显减轻低雌激素水平所致的围绝经期症状，出现周期“月经”，并具一定的安全性［11］。但性激素替代治疗后能可逆性自然排卵及恢复月经的毕竟极少，大部分患者外源性雌激素撤退后又出现内源性雌激素缺乏、闭经，并出现相关并发症；且应用激素治疗大于4年时，相关风险可能增加，患者应至少每年进行1次个体化评估，根据个体的利弊权衡决定治疗的方案和时间。

         激素替代治疗远期疗效不佳，副反应大，在改善患者生存质量方面有着明显的局限性，而中医药以“整体观念”和“辨证论治”为特色，抓住“阴阳平衡”这个大方向，加上毒副作用小，易为患者所接受，在POF治疗上发挥着独特的优势。中医药是从多层面、多环节、多部位发挥作用的，显示出明显的多靶点效应。

2    肾中精气亏虚、天癸早枯是主要病机

        中医认为，卵巢早衰与肾、肝、脾三脏相关，而主要责之于肾。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通,太冲脉盛,月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾藏精、主生殖，肾中精气的盛衰，直接关系到“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”的功能状态，成为主宰孕育之本。

         月经产生的条件是肾气盛、天癸至、任通冲盛。七七则任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭而绝经。卵巢早衰的临床特点就是未至七七，但已出现“任脉虚、太冲脉衰少、天癸竭”，即“天癸早枯”。肾阴不足，精亏血少，天癸不足，冲任血虚，胞宫失于濡养，经水渐断；肾阳不足，不能温化肾精以生天癸，冲任气血不通，胞宫失于温养，月水难至；肾精不足，天癸难充，冲任失畅，胞宫失养，月经的化源亏乏。多数学者认为该病的肾虚是以肾阴虚为主，兼肾阳不足。

        肾中精气亏虚是该病的根本，而肝之疏泄、脾之运化与其也有密切关系。现代女性在社会生活中的压力越来越大，常引发精神紧张及情志焦虑、抑郁等情绪波动；处于生育期的妇女提早闭经，无疑在心理上产生重大包袱，加之长期患病就医，故易出现抑郁、焦虑、人际交往困难、敌对、恐怖等情绪和社交方面的心理问题，这些情志因素又可干扰“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”的功能导致恶性循环。肝性喜条达而恶抑郁，情志不畅，则肝失疏泄，气机郁结，郁久化火，暗耗气血，血海空虚，胞宫失养，渐致该病；抑或疏泄失常，以致血行不利，胞脉受阻，经水不得下行，亦致本病。脾是后天之本，气血生化之源。若脾胃运化失司，气血化生无权，又兼气机不利，终致此病，临床上可见面色萎黄无华，乏力，纳谷不馨，舌体淡胖，苔腻，脉细，一派脾土不振之象。

        实际上患者在表现围绝经期症状之前早已出现肾虚、血中激素改变、骨质丢失等，人体生命网络已失去平衡［12］。“夫病已成而后药之，……譬犹渴而穿井，斗而铸锥”（《素问·四气调神大论》），因此如若发现疾病苗头即应积极辨证施治，防止卵巢功能进一步或不可逆地退化。

3    卵巢早衰的中医治疗

       因卵巢早衰病机与肾虚关系密切，近年来临床治疗多遵补肾法并随证加减，常见治法有以下几种。
     3.1    补肾养血    钟雪梅等［13］立足于该病的肾虚、血虚之本，采用“补肾益精，养血益气”为法的补肾养经汤合人工周期疗法显著改善了患者激素水平和临床症状，在改善腰骶酸痛、心烦易怒、潮热汗出、性欲减退的症状方面比西药人工周期组更具优势，且治愈率更高，疗效更稳定。朱玲等［14］研究发现补肾养精之代表方左归丸能减缓免疫性卵巢早衰小鼠外周血FSH升高，提高体内E2水平，抑制抗卵巢抗体产生，改善POF小鼠卵巢免疫性炎症的损伤，早期用药比后期用药作用显著，作用优于泼尼松。
     3.2    补肾活血   田淑霄提出卵巢早衰属肾虚血瘀，采用桃红四物汤合二至丸随证加减。临床观察表明，补肾益精血可改善内分泌水平，诱发排卵，令天癸复至，血海满盈；活血化瘀能改善局部血供，抑制抗卵巢抗体对卵巢细胞的免疫损伤，使冲任通畅，月事自通而下［15］。黄向芳等［16］采用补肾兼活血调经的助孕排卵汤加减（丹参、柴胡、川芎、当归、赤芍、熟地黄、路路通、泽泻、桃仁、红花、龟板、旱莲草）联用激素替代疗法（倍美力＋安宫黄体酮片），周期治疗3～6个月后，血清FSH与LH显著下降，临床症状缓解，32例中13例已有数目不等的卵泡出现，5例足月分娩，自然流产和已孕者各1例。
     3.3    益肾疏肝    王秀云认为本病的病机主要为肾虚肝郁，自拟补肾调冲汤（菟丝子、仙茅、仙灵脾、枸杞子、熟地黄、当归、香附、鸡血藤、牛膝）加减治疗，该方以二仙汤为基础加减变化而来，肾气充，肾精足，肝气疏，气血充盈，冲任得养，经水有源，使得月经自复［17］。梁雪雯等［18］认为POF多因情志内伤、肝气郁结，妇女以血为本、以气为用，肝气郁结则百病从生，所以补肾的同时从肝入手，方拟补肾疏肝的逍遥助卵煎，能明显改善卵巢功能，促使排卵功能恢复。
     3.4    交通心肾    夏桂成提出一种系统的中药序贯疗法，经后期滋阴养血，补肾填精，提高天癸水平，促进卵泡发育；经间期补肾助阳，调和气血，使气顺血动，促发排卵；经前期补肾助阳为主，健全黄体功能。肾之阴阳与心火有着重要关系，心肾相交，水火即济，才能保证肾阴阳的正常运动，故宗“静能生水”之意在序贯疗法中还加入莲子心、炒枣仁等宁心安神之品，使心神安定，保证在静的前提下较好地恢复肾阴［19］。
     3.5    补肾健脾    调经之要，贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室。邢红梅等［20］采用补肾健脾的中医综合疗法（内服中药，艾灸足三里、三阴交），与倍美力对照组比较，分别治疗3个月，中医综合治疗的患者FSH、LH、E2明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。
     3.6    针刺疗法    督脉、任脉、冲脉皆