妊娠滋养细胞疾病是由一组与妊娠相互关联的疾病组成，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、胎盘部位滋养细胞肿瘤及绒癌。妊娠滋养细胞肿瘤主要继发于葡萄胎妊娠，少数也可继发于其它任何类型的妊娠。自50年代就有学者证实，大剂量甲氨喋呤能有效地治疗侵蚀性葡萄胎和绒癌，随后发现，应用一系列有效化疗药物之后，滋养细胞肿瘤的治愈率可达80％～90％，使其最早成为少数可治愈的实体肿瘤之一。近年来，在遗传学、流行病学及诊断与治疗方面，对妊娠滋养细胞疾病的研究取得了长足的进展。 

　　一、葡萄胎妊娠
　　根据肉眼及显微镜下特点、核型分析及临床表现，可以将葡萄胎妊娠分为完全性及部分性两类，前者表现为绒毛组织全部变为葡萄状组织，其特点是绒毛间质水肿变性、中心血管消失及滋养细胞增生活跃等，无胎儿、脐带或羊膜囊成分；而后者则表现为胎盘绒毛部分发生水肿变性及局灶性滋养细胞增生活跃，并可见胎儿、脐带或羊膜囊等成分。
　　细胞遗传学研究发现，完全性葡萄胎通常是二倍体核型，其中90％为46，XX，且所有染色体均为父源性，是由一个精子(23，X)与一个空泡卵子受精后核内DNA自身复制一次而形成［1］，约有10％的完全性葡萄胎核型为46，XY，它是由一个空泡卵子与两个精子同时受精而成。虽然完全性葡萄胎染色体成分均为父源性，但其胞浆中线粒体DNA却是母源性的［2］。部分性葡萄胎核型绝大部分为三倍体，多由一个正常卵子与两个精子同时受精而成［1］。
　　Surani等［3］于1986年所报道的鼠核配子移植试验成功地解释了葡萄胎发生机理。作者利用人工单性生殖方法，将父源或母源性早期生殖细胞核移植至不含卵原核的卵细胞内，当受精卵染色体全来自母方时，胚鼠可发育成25个中胚叶节阶段，但无滋养细胞生长。而当受精卵染色体全来自父方时，则滋养细胞增生活跃，且胚鼠仅发育成6个中胚叶节阶段，随后自行退变。研究表明，父源和母源性基因对胚胎正常发育具有不同的和必不可少的作用，父源性基因成分对控制滋养细胞增生十分必要，而母源性基因成分则对调节胚胎生长与发育至关重要。完全性葡萄胎与部分性葡萄胎均表现为过多的父源性染色体，从而促使滋养细胞过渡增生而致葡萄胎的发生。
　　葡萄胎妊娠的发生率，不同的国家与地区差异较大。在日本，葡萄胎的发生率为每1 000次妊娠中有1次葡萄胎，大约3倍于北美洲及欧洲的发生率［4］。我国流行病学调查发现，葡萄胎平均发生率为1∶1 290，最高为江西1∶728，最低为山西1∶3 506［5］。葡萄胎的发生与营养状况及社会经济因素有关，研究表明饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏将导致葡萄胎的发生率增加［6］。故对于葡萄胎高发地区的妇女可采用饮食补充胡萝卜素及维生素A等方法来预防葡萄胎发生。葡萄胎的发生与母亲的年龄呈正相关，有研究表明当母亲年龄大于35岁时，妊娠后葡萄胎发生率将成倍增加，如大于40岁发生率则高达普通人群的7.5倍［7］，这可能与卵子老化后对异常受精不易自然淘汰有关。流行病学调查表明，有葡萄胎妊娠史的妇女再次妊娠时葡萄胎的发生率增加，一次葡萄胎之后，重复葡萄胎的风险为1％，而两次葡萄胎之后，再发风险可达15％～20％［8］。另外，多次自然流产的妇女，发生葡萄胎的机会将增加，文献报道两次或两次以上自然流产史的妇女，再次妊娠后发生葡萄胎的可能性将3倍于普通人群的发生率［9］。

　　二、葡萄胎恶变及预防性化疗
　　大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有部分病例可发展为侵蚀性葡萄胎。完全性葡萄胎恶变率约20％，然而当存在某些高危因素时，恶变率将明显增加，如当血hCG＞106IU/L、子宫体积明显大于停经月份或并发黄素化囊肿(直径＞6 cm)时，恶变率可高达40％～50％［9］。随着年龄的增加恶变率也将增加。研究表明，当患者年龄大于40岁时，恶变率可达37％，而大于50岁时，56％的患者将发展为侵蚀性葡萄胎［9，10］。重复性葡萄胎患者，其恶变机会也将增加3～4倍［8］。文献报道，部分性葡萄胎的恶变率为1％～10％［1，8，11］。
　　对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的看法。Kim等［12］进行的前瞻性随机研究认为，对有恶变高危因素的葡萄胎患者行预防性化疗，侵蚀性葡萄胎的发生率可从47％降至14％。Berkowitze等［13］亦认为，对有高危因素的患者进行预防性化疗，恶变率可从39.8％降至11％。因此，对有恶变高危因素的葡萄胎患者进行预防性化疗是十分必要的。预防性化疗以单药方案为宜，可选用5-氟尿嘧啶、更生霉素或甲氨喋呤，用药剂量和方法与正规化疗相同，一般情况下1个疗程即可。但我们认为如血hCG持续阳性，则需要继续化疗，直至血hCG转为阴性。

　　三、滋养细胞肿瘤的早期诊断
　　滋养细胞肿瘤大多继发于葡萄胎妊娠，少数也可继发于流产、足月产等其它任何类型的妊娠，早期诊断与及时化疗是治疗成功的关键。hCG是滋养细胞肿瘤所分泌的特异与敏感的肿瘤标记物，可作为诊断与治疗监测的主要参照指标，故葡萄胎清宫术后应严密随诊血hCG变化。一般如葡萄胎排出后2个月，血hCG仍未达正常值，则应按侵蚀性葡萄胎处理。对流产或足月产后持续不规则阴道出血者，在除外胎盘或组织的残留时，也应考虑到滋养细胞肿瘤的可能，以免延误诊断。自50年代开始即有学者应用盆腔动脉造影术对滋养细胞肿瘤盆腔病灶进行评估，该技术可清楚地了解病灶部位及侵蚀程度，有利于疾病的早期诊断，但因其创伤性及技术难度使其临床应用受到一定限制。80年代开始超声显像开始用于滋养细胞肿瘤子宫病灶的诊断，特别是近些年来阴道超声的介入及彩色多普勒血流显像(CDFI)与脉冲多普勒(PD)的应用与发展，对早期确定滋养细胞疾病的性质、判断化疗效果及预测病变转归均有十分重要的价值［14，15］。滋养细胞肿瘤具有亲血管性特点，一旦病灶侵蚀子宫肌层，超声检查常可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱，故虽然葡萄胎清宫术后未到2个月，而超声检查已出现特征性子宫肌层病变时，即可早期作出恶变的诊断以便及时治疗。
                                   附表　妊娠滋养细胞肿瘤的预后评分标准
预后因素评分(分)
0124
年龄(岁)＜39＞39
末次妊娠葡萄胎流产足月产
妊娠中止至开始化疗的时间(月)＜44～67～12＞12
hCG(IU/L)＜103＜104＜105＞105
ABO血型　O或AB或AB
肿瘤最大直径(cm)＜33～5＞5
转移部位　脾，肾胃肠道，肝脑
转移瘤数目　1～34～8＞8
曾否化疗　　单药化疗多药化疗


　　注：总分：0～4分为低危；5～7分为中危；≥8分为高危　　近年来，随着分子生物学的研究，从分子水平来预测葡萄胎恶变及恶变的早期诊断方面也取得了一些进展。端粒是位于染色体末端的一段富含G的重复DNA序列，它在维持染色体的稳定、调节细胞衰老和死亡中起重要作用。正常情况下人类体细胞中测不到端粒酶活性。研究表明，侵蚀性葡萄胎及绒癌组织的端粒酶RNA基因表达及端粒酶活性显著高于正常妊娠绒毛及葡萄胎组织［16］。从而被认为是葡萄胎恶变早期诊断的重要生物参数。最近的研究表明，金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)及其抑制物(tissue inhibitor of metalloprateinase, tIMP)对肿瘤的发生与转移起重要作用［17］。滋养细胞肿瘤有很强的亲血管性，葡萄胎转变为侵蚀性葡萄胎，进而转变为绒癌的过程中，必须多次溶解血管内皮基底膜，MMP能降解基底膜的Ⅳ型胶原，促进恶变及转移的发生。正常情况下MMP以酶原的形式与TIMP结合，TIMP活性受到抑制。故MMP的过度表达可作为预测葡萄胎恶变及早期诊断的重要指标之一。

　　四、滋养细胞肿瘤化疗方案的选择
　　自发现5-氟尿嘧啶、更生霉素及甲氨喋呤能有效地治疗妊娠性滋养细胞肿瘤之后，使该肿瘤的治愈率明显提高。然而对不同病情的患者化疗方案的选择及剂量个体化是临床医师普遍关心的问题。1976年Bagshawe<