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【关键词】 三体性;染色体,人,18对;超声检查,产前
18三体综合征于1960年由Edwards首先报道,是常见的染色体三体综合征之一,新生儿发生率
约为1/5000[1],该综合征患者存在严重的智力低下和多种生理缺陷,很少能存活至成年,危害非常严
重。近几年,随着母血清生化指标产前筛查和超声诊断技术的发展,国外已有不少18三体综合征产前
筛查和产前诊断的报道[2-4],国内报道则较少。我们近两年利用母血清生化指标和超声进行产前筛查,发现了9例18三体综合征,报道如下。
资料和方法
一、临床资料
2002年7月~2004年12月,按知情选择原则用时间荧光分辨法(Victor1420,Wallac),对孕
15~20周孕妇共计31856例,进行母血清hAFP+β-hCG常规二联筛查(AutoDELFIAhAFP/游离
β-hCG试剂盒,PerkinElmer公司),Multical软件(Wallac提供)估算风险率,以18三体风险率
≥1/400为高风险截断值,有36例为筛查高危,全部接受了侵入性产前诊断;同期常规胎儿超声检查
时,发现胎儿结构畸形、胎儿生长受限(fetalgrowth restriction,FGR)、羊水过多或过少、脐带异常等因素而接受侵入性产前诊断孕妇92例;两组共计128例,接受产前诊断时孕18~32周。
二、方法
羊水细胞培养染色体分析:上述进行产前诊断的128例孕妇中,113例孕18~28周的孕妇进行了
羊水产前诊断。方法简述如下:超声引导下抽取羊水20ml,注入2个15ml无菌离心管中,1000rpm
离心8min后,弃上清6ml,每管留4ml制成细胞混悬液,注入盛有4ml全营养培养基(贝因美公司
提供)的培养瓶内(Nunc,丹麦制造),37℃、5％CO2培养箱内静置5d,换液,适时收获。标本70℃1h
老化,胰酶消化,Giemsa染色,油镜下观察分析[5]。脐血穿刺染色体分析:上述进行产前诊断的
128例孕妇中,20例进行了脐血穿刺产前诊断,其中包括15例孕25~32周的孕妇和5例羊水染色体分
析为18三体胎儿进行复诊的孕妇。超声引导下选取脐带游离段抽取脐血2ml,其中1ml分别注入2
个含肝素抗凝的血培养瓶中,1mlEDTA抗凝备用。脐血培养72h后按中心常规进行收获、制片、
显带、分析。
结果
一、产前诊断结果
128例羊水和脐血核型分析发现47,XX,+18共5例,47,XY,+18共4例,45,XO异常1例,46,
XX,inv(9)异常1例,染色体异常发现率为8·59％(11/128)。其中首诊主诉为产前筛查18三体高危孕妇36例,发现18三体4例,异常发现率11·11％(4/36);首诊主诉胎儿超声异常92例,发现18三体5例,其他染色体异常2例,异常发现率7·61％。其中2例18三体合并有筛查高危和超声异常。异常核型与产前诊断适应证的关系见表1。
二、产前诊断结果异常胎儿的处理
11例染色体异常病例均与孕妇和家属交流,告知胎儿可能发生的发育异常和出生后可能出现的情
况,8例18三体和1例45,XO选择引产,其中有5例经脐血穿刺复核染色体核型符合羊水诊断;2例
引产后脐血染色体分析符合产前羊水诊断;2例未做核型分析,但引产后胎儿外观多发畸形。1例胎
儿核型46,XX,inv(9)孕妇继续妊娠,足月时出生外观正常婴儿,因在外地,未做脐血染色体核型分析;
另1例为双胎,一胎儿染色体核型正常,一胎儿18三体,保胎至足月分娩,外观一胎儿正常,一胎儿外
观多发畸形已死亡。
表1 11例异常核型及产前诊断适应证
| 异常核型 | 产前诊断原因 |
| 47,XX,+18 | 产前筛查18三体风险率1/30 |
| 47,XX,+18 | 产前筛查18三体风险率1/60,B超胎儿左侧 脉络膜囊肿 |
| 47,XX,+18 | 双胎,一胎儿B超胎儿腹裂、脐带囊肿;一胎 儿正常;高龄(41岁) |
| 47,XX,+18 | B超胎儿头颈部皮下水肿、右侧脉络膜囊肿、 心内强回声占位、单脐动脉、右手腕关节过度 屈曲、右足内翻 |
| 47,XX,+18 | B超胎儿FGR、第三脑室积水、颅骨变形、消 化道梗阻 |
| 47,XY,+18 | 产前筛查18三体风险率1/70,高龄(36岁) |
| 47,XY,+18 | 产前筛查18三体风险率1/190,B超胎儿双 侧脉络膜囊肿、膈疝、单脐动脉、羊水增多 |
| 47,XY,+18 | B超胎儿FGR、双侧侧脑室轻度积液、单心 房、双手肘腕关节过度屈曲、单脐动脉、羊水 过多 |
| 47,XY,+18 | B超胎儿FGR、小脑延髓池积液、心内膜垫 缺损、大动脉转位 |
| 45,XO | B 超胎儿水肿,颈部淋巴水囊瘤 |
| 46,XX,inv(9) | B超胎儿单脐动脉 |
讨论
18三体综合征的发生机理主要是卵细胞减数分裂过程中染色体的不分离,多数发生在有丝分裂
Ⅱ期,与年龄关系密切,其自然流产率高,在妊娠10周到出生时的自然流产率为86％[6],这可能是新生
儿中18三体综合征较少见而流产胚胎和产前诊断中常见的原因。由于患者出生后智力严重缺陷和生
理畸形,给产妇及其家庭心理带来伤害极为严重,进行产前诊断很有必要。限于目前产前诊断手段的有创性,显然无法将所有孕妇都进行侵入性诊断。因此,进行产前无创伤性的筛查,如母血清生化指标测定估算风险度和胎儿超声检查发现发育异常的线索,然后在高危人群中实施侵入性诊断,是目前普遍采用且证明是行之有效的方法。
本组病例中9例18三体中,有6例曾行母血清产前筛查,4例为18三体高危,风险率分别为1/30、
1/60、1/70、1/190,其中2例遗传咨询后进行超声检查发现合并有超声异常;1例为双胎,血清筛查 三体低危,超声检查一胎儿正常,一胎儿腹裂畸形而行诊断;另1例血清筛查18三体风险率为1/
13000,超声检查发现胎儿多发畸形。18三体综合征血清筛查阳性预测值为11·11％(4/36),即18三体筛查高风险人群中,9例产前诊断就可发现1例18三体胎儿。因此,利用孕妇血清生化指标进行产前筛查是一种有效的检出18三体的筛查手段。对于18三体高危截断值的确定,各实验室根据自己的实验数据确定,一般以假阳性率0·1％为高危截断值。本组病例18三体高风险截断值定于≥1/400,假阳性率约为0·1％,而确诊的18三体病例筛查风险均≥1/190,如将截断值修订为1/200,则还可降低假阳性率,从而减少侵入性产前诊断数量。
鉴于18三体综合征的多种生理畸形已可被高清晰度超声所识别,超声进行胎儿染色体疾病的筛
查近几年已被越来越多的人所采用,但以何种超声图像作为18三体胎儿的筛查图像仍各执一词。
Brumfield等[7]报道30例18三体,70％有超声异常,以脉络膜囊肿最多见;对此观点有些研究者专门
研究了胎儿脉络膜囊肿预测18三体的价值,却显示了较低的阳性预测结果[8,9]。Feuchtbaum等[10]发现65％的18三体胎儿有超声异常,以FGR为多见。Yang等[11]最近回顾性分析了30例18三体胎儿的超声结果,认为在16周前以颈项皮下透明膜厚度最有评估价值,16周以后以心脏畸形最为常见。Tongsong等[12]则对25例产前诊断为18三体的胎儿进行了仔细的超声检查和详细的分析,认为100％的18三体胎儿有超声发现,而以FGR为最常见,接近一半的胎儿有FGR,其次为脉络膜囊肿、心脏畸形、握拳位、脐膨出、唇裂,较少见的异常是膈疝、颅骨变形、羊水过多、单脐动脉等,并认为出现2种以上超声图像异常预测价值更高。本组发现的9例18三体病例中,有超声异常发现的有7例,即单独通过超声筛查,可筛查出18三体77·78％(7/9),与Brumfield等的报道接近。而本研究发现的超声异常中,以脐带异常(单脐动脉和脐带囊肿)最为多见(4/9),其他相对多见的异常为:FGR(3/9)、脉络膜囊肿(3/9)、心脏畸形(3/9)、脑室轻度积水(3/9)、腕关节过度屈曲(2/9)、羊水增多(2/9),少见异常为腹裂、消化道梗阻、颅骨变形、膈疝等,所发现的超声异常与Tongsong等[12]报道相近,其中仅1例为单纯脉络膜囊肿,6例出现2种以上超声图像异常,虽因病例数尚少,不能得出确切结论,但显然也提示出现2种以上超声图像异常时胎儿18三体风险更高。
参考文献
1 叶文虎,赵寿元,李璞,主编.现代临床遗传学.安徽:安<
