SGO/ASCO临床实践指南：新诊断晚期卵巢癌的新辅助化疗（上）

摘要

目的：就IIIC或 IV期卵巢上皮癌女患者中应用新辅助化疗和间歇型肿瘤细胞减灭术为临床医生提供指导。方法：妇科肿瘤学会和美国临床肿瘤学会召集了专家小组并进行了文献系统综述。结果：四项III期临床试验构成了建议的主要证据基础。已发表的研究表明对于选定的IIIC期或IV期上皮性卵巢癌女性，就总体生存期和无进展生存期而言，新辅助化疗和间歇型肿瘤细胞减灭术是不逊于初次肿瘤细胞减灭术和辅助化疗的，并且与围手术期低发病率和死亡率相关。 建议：1、所有疑诊IIIC期或IV期上皮性卵巢癌的患者应由妇科肿瘤专家评估。2、临床评估手段包括盆腹腔CT和胸部影像检查（CT首选）。3、存有围手术期并发症高危因素或肿瘤细胞减灭术后残余病灶<1cm（理想状况无肉眼可见，r0）可能性小的患者应接受nact。4、适于行pcs且有完整切除病灶可能的患者，选择nact或pcs都是可行的。但是如患者能够耐受手术，且经过术前评估，行pcs术后残余病灶<1cm（理想状况无肉眼可见，r0）的可能性极大，更推荐pcs而非nact。5、开始nact前，所有疑诊或初诊为上皮性卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌iiic期或iv期的患者需要取得组织学证据（首选活检）。< p="">

引言

近75%的卵巢癌女性患者在就诊时即被诊断为晚期病变（国际妇产科联合会[FIGO] IIIC期或IV期）。初次肿瘤细胞减灭术（PCS）联合化疗已成为这些妇女的标准治疗方式。然而，近期的两个随机临床试验（RCTs）在晚期卵巢癌女性患者中对PCS联合化疗和新辅助化疗（NACT）联合间歇型肿瘤细胞减灭术和辅助化疗进行了比较。这些试验表明就无进展生存率和总生存率而言，NACT是不逊于PCS的，并且治疗相关的并发症和死亡率更低。然而，这两个试验均已因总的中位生存时间、平均手术时间以及最佳的肿瘤细胞减灭术率低于预期而被批评。PCS和NACT的选择仍存在争议。该指南旨在为临床医生提供关于在治疗IIIC期或IV期卵巢上皮癌中应用NACT联合间歇型肿瘤细胞减灭术与初次肿瘤细胞减灭术联合化疗的比较信息。

主要内容

指南问题：

就在IIIC或 IV期卵巢上皮癌女患者中应用新辅助化疗和间歇型肿瘤细胞减灭术为临床医生提供指导。

目标人群：

新诊断的或疑似是IIIc或 IV期卵巢上皮癌、输卵管癌或原发腹膜癌女性。

目标读者：

妇科学和肿瘤学家及卵巢癌晚期女性。

方法：

召集专家小组会议，形成基于文献系统综述的临床实践指南。

要点：

建议1.1  对所有疑为IIIC 或IV期浸润性卵巢上皮癌女患者初始治疗前，应先经妇科肿瘤学医师评估，明确是否有必要进行初次细胞减灭术。（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强。）

建议1.2  主要的临床评价应该包括腹部和盆部的强化CT和胸部影像学检查（CT首选），以评估病变的范围和手术切除的可能性。应用其他工具以完善评估，可能包括腹腔镜评估或其他影像学检查（如[18F]氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描PET扫描[FDG-PET]或磁共振弥散加权成像[MRI]）。（类型：非正式的共识；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中度。）

建议2.1  对于围手术期风险预测高或细胞减灭达到1cm以下的可能性小（理想的是无可见病灶）的患者，应接受新辅助化疗。（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中度。）

建议2.2  在咨询妇科肿瘤专家和（或）肿瘤科的妇科专家后，可决定哪些患者不适于接受药物或手术治疗。（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：中等；建议强度:中度。）

建议3.1  对适于行初次肿瘤细胞减灭术且有潜在可切除病灶的患者，是行新辅助化疗还是初次肿瘤细胞减灭术，基于III期随机对照临床试验的数据，该试验表明就无进展生存率和总生存率而言，新辅助化疗不逊于初次肿瘤细胞减灭术。新辅助化疗围手术期及术后并发症和死亡率更低，住院时间更短，但初次肿瘤细胞减灭术在所选的患者中可能有更高的生存率。（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中度。）

建议3.2  对于细胞减灭达到1cm以下的可能性大（理论上病灶不可见），发病率可接受的女患者，更推荐采用初次细胞减灭术，而不是新辅助化疗。（类型：证据为基础；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中度。）

建议3.3  对于适于初次肿瘤细胞减灭术，但妇科肿瘤医师认定细胞减灭达到1cm以下可能性不大的患者（理想的是无可见病灶），更推荐新辅助化疗，而不是细胞减灭术。新辅助化疗围手术期及术后并发症和死亡率更低，住院时间更短。（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中度。）

建议4  在新辅助化疗进行前，所有患者需有组织学证据（核心活检首选）。在特殊情况下，当活检不能进行时，细胞学证据结结合CA125与癌胚抗原（CEA）比例＞25也可用于证实初步诊断和排除非妇科癌症。（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中度。）

建议5  对于新辅助化疗，建议铂类联合紫杉醇。然而，包含一个铂剂的个体化替代方案也可选择。（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中度。）

建议6  对于行新辅助化疗有反应或病情稳定的患者，间歇型肿瘤细胞减灭术应在不超过四个周期的新辅助化疗后进行。手术时间选择尚无前瞻性的评估，但可能是基于以患者为中心的因素进行考虑。（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：不足；推荐强度：弱。）

建议7  有进展性疾病的患者新辅助化疗预后较差。治疗选择括替代化疗方案，临床试验和/或停止积极的癌症治疗并开始临终关怀。总的来说，除非以缓解症状为目的（例如肠梗阻缓解），否则手术几乎没有作用且不推荐。（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强。）

相关链接：

SGO/ASCO临床实践指南：新诊断晚期卵巢癌的新辅助化疗(中）
http://www.cogonline.com/Article/zyyd/lczn/znjd/1075085342.html 
SGO/ASCO临床实践指南：新诊断晚期卵巢癌的新辅助化疗（下）
http://www.cogonline.com/Article/zyyd/lczn/znjd/1075085343.html