指南共识丨剖宫产手术专家共识，17条推荐抢先看~

推荐1：孕妇和胎儿不存在医学指征时，推荐阴道分娩（推荐和证据等级：1B）。

根据是否存在相应医学指征，剖宫产术分为有医学指征剖宫产术和无医学指征剖宫产术。医学指征即剖宫产术指征，是指不能或不宜阴道分娩的病理或生理状态。孕妇要求剖宫产术（CDMR）是无医学指征剖宫产术的一种特殊类型。分娩方式的决策需要权衡剖宫产术与阴道分娩的利弊。应在有医学指征的情况下实施剖宫产术，识别医学指征对于合理选择分娩方式、保障母儿安全至关重要。

推荐2：妊娠39周前不推荐实施无医学指征剖宫产术（推荐和证据等级：1B）。

对于无医学指征的孕妇，不推荐在妊娠39周前实施剖宫产术。

推荐3：建议采用分类方法进行紧急剖宫产术的管理（推荐和证据等级：1C）。

推荐根据剖宫产术的危急程度将其分为以下4级进行管理。Ⅰ级：孕妇或胎儿出现即时的生命危险（如子宫破裂、胎儿窘迫等）；Ⅱ级：有孕妇或胎儿损害征象但无即时的生命危险（如产程停滞等）；Ⅲ级：有孕妇及胎儿潜在的损害风险（如妊娠期高血压疾病等妊娠并发症或合并症）；Ⅳ级：适宜的时间实施剖宫产术（如剖宫产术后再次妊娠39周后实施剖宫产术等）。

建议医疗机构根据团队人员、设备配置及临床处理能力，制定科学合理的流程及制度，尽可能缩短决定手术至分娩的时间（DDI），从而改善新生儿结局。

推荐4：在充分个体化评估的基础上，确定剖宫产术医学指征。

4.1 胎儿窘迫：胎心监护显示Ⅲ类图形，或Ⅱ类图形经临床充分评估威胁胎儿安危，且不能或不宜阴道助产，建议剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：1C）。

4.2 臀位或横位：建议就分娩方式与孕妇进行充分沟通，妊娠37周后可行外倒转术。不宜外倒转或外倒转失败者，建议剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：1A）。

4.3 多胎妊娠：对于双羊膜囊双胎妊娠者，若第一胎儿非头位，建议剖宫产术终止妊娠。对于单羊膜囊双胎妊娠以及三胎及以上的多胎妊娠者，建议剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：1C）。

4.4 前置胎盘或前置血管：对于前置胎盘和前置血管者，建议剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：1B）。

4.5 妊娠并发症：存在妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠、妊娠期急性脂肪肝、胎盘早剥或脐带脱垂等并发症者，建议详细参考相关指南或证据，个体化评估后决定分娩方式（推荐和证据等级：1C）。

4.6 妊娠合并内外科疾病：目前关于妊娠合并各种内外科疾病的适宜分娩方式的研究和证据仍有限，建议在充分评估个体情况后选择分娩方式（推荐和证据等级：1C）。

4.7 阴道分娩存在机械性梗阻因素，如巨大子宫肌瘤、严重移位的骨盆畸形、软产道畸形等阻碍胎头下降，建议剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：1C）。

4.8 妊娠晚期原发性或非原发性初次生殖器单纯疱疹病毒（HSV）感染者，建议剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：2B）。

4.9 子宫肌层损伤性手术，如子宫肌瘤切除术以及子宫先天性畸形的重建修复手术，需在个体化评估的基础上选择剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：1C）。

4.10 产程停滞：经充分试产，产程中仍出现产力异常、头盆不称等因素而引起的产程停滞，且不宜阴道助产者，建议剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：1B）。

推荐5：剖宫产术首选椎管内麻醉，特殊情况下可以选择全身麻醉（推荐和证据等级：1B）。

选择麻醉方式时，应综合考虑麻醉、产科等各方面危险因素。一般情况下，椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或腰硬联合麻醉）是剖宫产术的首选麻醉方式。

推荐6：术前2小时可饮用清流质，术前6~8小时禁食固体食物。对于误吸风险高的产妇，建议严格限制饮食（推荐和证据等级：1C）。

麻醉前2小时内，产妇可口服适量碳水化合物饮品。

推荐7：推荐在手术切皮前60分钟内预防性使用抗菌药物，预防性抗菌药物在24小时内停用（推荐和证据等级：1B）。

在选择预防性抗菌药物时，推荐使用一代或二代头孢菌素，也可根据所在医院患者的菌群分布情况选择相应敏感性的药物。

推荐8：关于首次剖宫产术子宫切口的缝合方法，目前尚无充分证据证明单层缝合法优于双层缝合法，倾向于推荐双层缝合法（推荐和证据等级：2C）。

目前还没有充分的证据证实单层缝合法优于双层缝合法，无论采用何种方法，需要强调解剖对合更为关键。基于临床实践经验，倾向于推荐双层缝合法。

推荐9：尚无明确证据支持剖宫产术中缝合腹直肌优于不缝合腹直肌（推荐和证据等级：2B）。

目前尚缺乏高质量证据支持剖宫产术中进行腹直肌的缝合。

推荐10：剖宫产术中是否常规缝合腹膜尚有争议，目前倾向于推荐缝合腹膜（推荐和证据等级：1C）。

基于专家意见，目前倾向于推荐缝合腹膜。

推荐11：剖宫产术后应采用多模式镇痛，建议椎管内应用阿片类药物和按时给予非阿片类镇痛药（推荐和证据等级：1B）。

剖宫产术后镇痛策略一般是椎管内应用阿片类药物和全身性按时给予非阿片类镇痛药，只对爆发性疼痛者给予全身性阿片类药物。鞘内应用吗啡（不含防腐剂）是剖宫产术后单次用药镇痛的“金标准”，也可以经硬膜外导管给予吗啡进行术后镇痛。对于未接受椎管内麻醉的产妇，也可选择区域阻滞镇痛。

推荐12：不推荐硬膜外镇痛泵作为常规镇痛方案（推荐和证据等级：2C）。

与单次吗啡硬膜外和（或）鞘内注射相比，硬膜外镇痛泵的镇痛效果改善并不明显。若产妇行全身麻醉，可以考虑应用静脉镇痛泵。

推荐13：推荐开展剖宫产术后加速康复促进术后快速恢复（推荐和证据等级：1C）。

在临床实践中，建议医疗机构根据可用资源和实际情况制定和开展ERAS。

推荐14：剖宫产术后再次妊娠的间隔建议不少于18个月（推荐和证据等级：1C）。

对于剖宫产术后再次妊娠时有意愿进行阴道试产者，建议在剖宫产术后间隔至少18个月再次妊娠，以保障子宫切口充分愈合。

推荐15：推荐使用Robson分类系统监测、评估和比较机构、地区间的剖宫产率（推荐和证据等级：1B）。

Robson分类系统具有较强的可操作性和实用性。

推荐16：推荐明确记录决定剖宫产术的指征（推荐和证据等级：1B）。

建议各类医疗机构明确记录剖宫产术的决策因素，促进剖宫产术实践的合理化。

推荐17：既往有剖宫产史的孕妇，再次妊娠分娩方式的选择应个体化咨询（推荐和证据等级：1C）。

有剖宫产史的孕妇，再次妊娠可行选择性再次剖宫产术（ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）。考虑行TOLAC时，需要严格评估适应证和禁忌证，综合考虑孕妇年龄、体重指数、妊娠间隔、既往分娩史、胎儿大小等因素，预测剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）的成功率。多国专家共识推荐，对于有2次及以上剖宫产史并且既往手术为子宫上段纵切口、存在子宫体全层的手术瘢痕、既往子宫破裂病史的孕妇，再次妊娠时应行剖宫产术。

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