指南共识丨妊娠期糖尿病，美国2024版指南有哪些重点推荐？

推荐要点

• 推荐对所有患有糖尿病且计划妊娠的育龄期女性常规进行糖尿病相关的孕前咨询（证据等级A级）。

  
  

• 应做到有计划妊娠，在做好妊娠准备及血糖未控制达标前注意有效避孕（证据等级A级）。

  
  

• 孕前咨询应强调尽可能将孕前HbA1c水平控制在6.5%（<48 mmol/mol）以下再妊娠，以降低先天畸形、子痫前期、巨大儿、早产和其他并发症的风险（证据等级A级）。

推荐要点

• 对于计划妊娠且既往患有糖尿病的育龄期女性，应从孕前开始由包括内分泌科、产科、营养科、健康教育科等在内的多学科专家进行诊疗管理（证据等级B级）。

  
  

• 孕前除了注重达到血糖控制目标外（证据等级A级），还应加强对营养、运动、糖尿病自我保健教育以及筛查糖尿病并发症和合并症的孕前保健（证据等级B级）。

  
  

• 对计划妊娠或已经妊娠的既往患有1型糖尿病或2型糖尿病的女性，应对糖尿病视网膜病变的风险提供咨询，应在孕前或孕早期进行一次全面的眼科检查，以评估视网膜病变的进展，并根据其视网膜病变程度，在整个孕期和产后1年内进行密切随访管理与治疗（证据等级B级）。
  

推荐要点

• 妊娠期高血糖孕妇都应监测空腹、餐前和餐后血糖，以达到最佳血糖水平。孕期血糖控制目标建议为空腹血糖<5.3 mmol/L（95 ml/dl）、餐后1小时血糖<7.8 mmol/L（140 ml/dl）或餐后2小时血糖<6.7 mmol/L（120 ml/dl）（证据等级B级）。

  
  

• 由于红细胞代谢速率增加，无论有无糖尿病，在妊娠期间糖化血红蛋白略低。理想情况下，妊娠期HbA1c的目标是<6%（<42 mmol/mol），但为了预防低血糖的发生，有些情况下目标可放宽至<7%（<53 mmol/mol）（证据等级B级）。

  
  

• 持续葡萄糖监测（CGM）作为餐前和餐后血糖监测的辅助方法，有助于达到糖尿病和孕期的HbA1c控制目标（证据等级B级）。

  
  

• CGM推荐用于1型糖尿病合并妊娠（证据等级A级）。CGM辅助血糖监测还有助于降低合并1型糖尿病的孕妇分娩大于胎龄儿和新生儿低血糖的风险（证据等级A级）。

  
  

• 为实现最佳的餐前和餐后血糖目标，CGM可作为血糖监测的补充，但不能代替血糖监测（证据等级E级）。

  
  

• 常用的HbA1c和血糖指标计算不应作为妊娠期HbA1c的估计（证据等级C级）。

  
  

• 营养咨询时应建议孕妇平衡膳食，摄入营养丰富的水果、蔬菜、豆类、全谷物、富含omega-3（n-3）脂肪酸的食物，包括坚果和鱼类等（证据等级E级）。

推荐要点

• 改变生活方式是GDM管理的重要组成部分，可以满足大部分GDM孕妇对血糖的控制需要，必要时可通过增加胰岛素治疗达到血糖控制目标（证据等级A级）。

  
  

• 胰岛素是治疗GDM的首选药物。二甲双胍和格列本脲由于能够通过胎盘到达胎儿，无论单独用药还是联合用药都不应用作一线药物（证据等级A级），其他口服和非胰岛素注射降糖药物仍缺乏长期安全性数据（证据等级E级）。

  
  

• 当二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征及促排卵时，应在孕早期停止用药（证据等级A级）。

  
  

• 对GDM孕妇进行远程健康管理和医疗保健机构产前检查相结合可改善妊娠结局（证据等级A级）。

推荐要点

• 对于孕前1型糖尿病孕妇，应使用胰岛素治疗（证据等级A级）；对于孕前2型糖尿病孕妇，同样推荐胰岛素作为治疗的首选药物（证据等级B级）。

  
  

• 对于1型糖尿病孕妇，每天多次注射胰岛素和胰岛素泵注射胰岛素这2种方式在孕期均可以使用（证据等级C级）。

推荐要点

• 合并1型糖尿病或2型糖尿病女性应从孕12~16周开始，每日服用小剂量阿司匹林（100~150 mg），以降低子痫前期的发生风险（证据等级E级）。

  
  

• 鉴于美国的小剂量阿司匹林多为81 mg片剂，每日服用2片（162 mg）是可以接受的（证据等级E级）。

推荐要点

• 对于患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，当血压水平高于140/90 mmHg开始治疗与发展至重度高血压才治疗相比可改善妊娠结局，且不会增加小于胎龄儿的风险（证据等级A级）。有关治疗的最佳血压下限数据有限，但如果血压低于90/60 mmHg应减少降压治疗（证据等级E级）。建议将血压控制目标定为（110~135）/85 mmHg，以降低孕妇高血压加快进展的风险（证据等级A级）。

  
  

• 未采取有效避孕措施的性生活活跃的育龄期女性应避孕，且妊娠后应停止使用存在潜在危害的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物）（证据等级B级）。

推荐要点

• 胰岛素抵抗水平在产后会急剧下降，因此需要重新评估和调整胰岛素用量，通常产后最初几天的需要量是产前的一半（证据等级C级）。

  
  

• 建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠（证据等级A级）。

  
  

• 对有GDM史的产妇，在产后4~12周行75 g OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病，诊断标准参照非孕期人群（证据等级B级）。

  
  

• 如果发现超重/肥胖及有GDM史的女性处于糖尿病前期，应进行生活方式干预和/或使用二甲双胍，以预防糖尿病（证据等级A级）。

  
  

• 推荐所有糖尿病和有GDM史的产妇进行母乳喂养（证据等级A级）。母乳喂养益处很多（证据等级A级），包括降低产妇远期患2型糖尿病的风险等（证据等级B级）。

  
  

• 对有GDM史的女性，应每1~3年筛查糖尿病前期或2型糖尿病（证据等级B级）。

  
  

• 有GDM史的女性应在孕前筛查糖尿病和糖尿病前期，并进行孕前保健，以识别和治疗高血糖并预防胎儿先天畸形（证据等级E级）。

  
  

• 产后保健应包括心理评估和心理健康保健（证据等级E级）。

参考文献

Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes-2024[J]. Diabetes Care, 2024,47(Suppl 1):S282-S294. DOI: 10.2337/dc24-S015.

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