指南共识 l 中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)*

作者:妇产科绝经学组 单位: 来源:CK医学科普 编者:
2019-6-28 阅读

内容提纲:

摘要

前言

绝经的诊断和分期

绝经健康管理策略和绝经激素治疗的指导原则

绝经激素治疗的适应证和禁忌证

绝经激素治疗的慎用情况

绝经激素治疗常用药物和方案

规范绝经激素治疗诊疗流程

绝经激素治疗的长期获益与风险

绝经相关症状的治疗策略

早发性卵巢功能不全

小结


摘要


?中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018) ?由中华医学会妇产科学分会绝经学组的全体专家在2012版指南的基础上修订,并采纳了国内相关学术领域专家的修改意见旨在指导医疗保健专业人士优化绝经过渡期及绝经后妇女的健康管理。本指南综合了本领,域近年来的研究进展,也借鉴了近几年全球各大绝经学会相应指南中的重要信息,并纳入了建议等级?证据水平,保留了2012 版指南中的规范绝经激素治疗(Menopause Hormonetherapy, MHT) 诊疗流程,并有所改进;增加了绝经的分期系统———生殖衰老研讨会分期+10,便于理解生殖衰老过程的临床?生物学?内分泌变化,肯定了MHT 的最佳适应证是治疗血管舒缩症状(vsomotor symptoms,VMS)?生殖泌尿道萎缩相关问题和预防绝经相关的低骨量及骨质疏松症。MHT 的风险取决于药物类型?剂量?使用时间?管理方式?启动时间以及是否使用孕激素,MHT 应依据现有最好的证据个体化进行,以获得最大收益及最小风险,定期重新评估继续或停止MHT的受益和风险,对年龄小于60岁或绝经10年内的无MHT 禁忌证的妇女,针对VMS?骨量丢失和骨折,启动MHT 治疗的收益风险比最高。只要无禁忌证,早发性卵巢功能不全患者应给予激素补充治疗至普通女性自然绝经的平均年龄,之后按照绝经后MHT 原则进行。


前言


绝经的本质是卵巢功能衰竭。伴随卵巢功能的衰退,女性会出现多种绝经相关症状?组织萎缩退化和代谢功能紊乱,导致一系列身心健康问题。随着人类寿命的延长,绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的一个阶段,需要对该阶段女性进行全面生活方式指导和健康管理,包括饮食?运动?控烟?限酒等,并指导适宜人群开展绝经激素治疗(menopause hormone therapy, MHT),或对非适宜人群采用非激素治疗,以缓解更年期相关症状,提高和改善其生命质量。


MHT是通过弥补卵巢功能衰竭而采取的一种治疗措施,经过多年实践证实,科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状,绝经早期使用还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。


为使国内各级医师更好地开展绝经管理并指导治疗,中华医学会妇产科学分会绝经学组基于国内外最新循证医学结果和最佳证据,参考国际最新相关指南,结合我国具体情况,在2012 年修订的?绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南? 基础上,经多次讨论修改,制定本指南,本指南中应用的证据水平和建议等级来自英国皇家学院UK Green TOP指南。


绝经的诊断和分期


诊断

绝经是指月经永久性停止,属回顾性临床诊断。40 岁以上女性?末次月经后12 个月仍未出现月经,排除妊娠后则可临床诊断为绝经。绝经的真正含义并非指月经的有无,而是指卵巢功能的衰竭。单纯子宫切除的妇女,虽然不再有月经来潮,如卵巢功能正常,则不属于绝经范畴。


分期

随着临床和科研的进步,需对生殖衰老过程进一步细分。2011 年发表的“生殖衰老研讨会分期+10”(Stages of Reproductive Aging Workshop +10, STRAW + 10) 是目前公认的生殖衰老分期金标准[B]。


该分期系统将女性生殖衰老分为3个阶段: 生育期?绝经过渡期和绝经后期,每个阶段又进一步划分为早期和晚期;生育期还增加了峰期,用阿拉伯数字-5~ +2 表示;生育期晚期和绝经后期早期进一步细分为2~3 个亚阶段,采用阿拉伯数字后加英文字母a?b?c 表示,故整个生殖衰老分期由10 个特定阶段构成(图1)。

图1 生殖衰老研讨会分期+10系统


?在周期第2-5天取血雌二醇升高;??依据目前采用的国际垂体激素标准的大致预期水平


生殖衰老分期系统的主要标准是月经周期长度改变:

进入绝经过渡期早期(-2) 的标志是月经周期长短不一(即月经紊乱),10 次月经周期中有2 次或以上发生邻近月经周期改变≥7 d;

进入绝经过渡期晚期(-1) 的标志是月经周期≥60 d,且卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH) ≥25 U/ L。

绝经后期早期的+1a 阶段为最终月经(final menstrual period,FMP) 后的1 年,+1a 结束方能明确绝经;

+1b 为+1a后1 年;

在+1a 和+1b 阶段,激素水平仍然波动较大;

进入+1c 阶段,FSH 稳定升高,雌二醇持续维持在低水平。

+2 期为绝经后期晚期,此阶段女性健康问题更多体现在各种组织器官退行性改变导致的各种疾病,包括骨质疏松症?心脑血管疾病?认知功能障碍等。


需注意的是,STRAW+10 分期标准适用于大多数女性,但不适用于多囊卵巢综合征?早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)?子宫内膜切除和子宫切除?慢性疾病及化疗影响了卵巢功能的女性,这些情况下应采用内分泌指标和窦卵泡计数等支持标准确定其生殖衰老分期?


绝经健康管理策略和绝经激素治疗的指导原则


绝经健康管理策略

卵巢功能衰退是女性衰老的突出表现,女性将经历月经改变直至绝经,并伴随多种绝经相关症状。绝经对心血管?骨骼?认知会产生持续不良影响,需对绝经女性开展全面健康管理,包括每年健康体检?推荐合理饮食?增加社交脑力活动?健康锻炼。中国幅员辽阔,地域差别大,结合各地的饮食习惯,建议全谷物纤维?足量蔬菜和水果?每周2 次鱼类食品?控糖(≤50 g/ d)?少油(25~30 g/ d)?限盐(≤6 g/ d)?限酒(酒精量≤15 g/ d)?戒烟,足量饮水(1500~1700 ml/ d) 。每日规律有氧运动,每周累计150 min,另加2~3 次抗阻运动,以增加肌肉量和肌力[B]。


绝经激素治疗指导原则

MHT 属医疗措施,启动MHT 应在有适应证?无禁忌证?绝经女性本人有通过MHT 改善生活质量的主观意愿前提下尽早开始[A]。

绝经过渡期女性与老年女性使用MHT 的风险和受益不同。对年龄<60 岁或绝经10 年内?无禁忌证的女性,MHT 用于缓解血管舒缩症状( vasomotorsymptoms,VMS)?减缓骨量丢失和预防骨折的受益/风险比最高[A]。

不推荐仅为预防心血管疾病和阿尔兹海默病目的而采用MHT。雌激素缺乏后尽早开始MHT 可使女性获得雌激素对心血管和认知的保护[A]。

有子宫的女性在补充雌激素时,应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜;已切除子宫的妇女?通常不必加用孕激素[A]。

MHT 必须个体化。根据治疗症状的需求?受益风险评估?相关检查结果?个人偏好和治疗期望等因素,选择性激素的种类?剂量?配伍?用药途径?使用时间[A]。

用接受MHT 的女性每年至少接受一次全面获益/ 风险评估,包括绝经症状评分?新发疾病筛查?全面体检?必要的检查检验,讨论生活方式和防控慢病策略,根据评估结果个体化调整MHT 方案。目前尚无证据支持限制MHT 应用的时间,只要获益/ 风险评估结果提示获益大于风险则可继续使用MHT [A]。

不推荐乳腺癌术后患者使用MHT [B]。

仅为改善绝经生殖泌尿综合征(genitourinarysyndromeof menopause,GSM) 时建议首选阴道局部雌激素治疗;当口服或经皮MHT 不能完全改善生殖泌尿道局部症状时,可同时加用局部雌激素治疗[A]。

绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关[B]。雌激素治疗可减少绝经后腹部脂肪堆积,减少总体脂肪量,改善胰岛素敏感度,降低2 型糖尿病的发病率[A]。


绝经激素治疗的适应证和禁忌证


适应证

不同年龄女性启动MHT 获益不同,推荐在卵巢功能衰退后尽早启动。对于POI 患者,只要无禁忌证,建议行MHT。


绝经相关症状:

月经紊乱?潮热?多汗?睡眠障碍?疲倦?情绪障碍( 如易激动?烦躁?焦虑?紧张?低落) 等[A]。


生殖泌尿道萎缩相关问题(GSM):

阴道干涩,外阴阴道疼痛?瘙痒,性交痛,反复发作的萎缩性阴道炎,反复下尿路感染,夜尿?尿频?尿急等[A]。


低骨量及骨质疏松症:

存在骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。MHT 可作为预防60 岁以下及绝经10 年以内女性骨质疏松性骨折的一线选择[A]。


禁忌证

(1) 已知或怀疑妊娠

(2) 原因不明的阴道出血

(3) 已知或可疑患乳腺癌

(4) 已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤

(5) 最近6 个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病

(6) 严重肝肾功能不全

(7) 血卟啉症?耳硬化症

(8) 现患脑膜瘤(禁用孕激素)。


绝经激素治疗的慎用情况


慎用并非禁用,在应用前和应用过程中应咨询相应专业医生,共同确定应用MHT 的时机和方式,同时采取比常规随诊更为严密的措施,监测病情的进展。


1. 子宫肌瘤

子宫切除术后或肌瘤剔除术后的女性可行MHT。保留子宫行MHT 者,肌瘤<3 cm 安全性较高,>5 cm风险可能会增大,肌瘤3~5 cm 者应根据患者情况综合判断。对肌瘤而言,雌激素口服比经皮更安全,替勃龙比雌孕激素连续联合疗法更安全。


2. 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症患者自然绝经后需MHT 者,建议使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗,不建议使用序贯疗法,雌激素应使用最低有效剂量。严重子宫内膜异位症行子宫及双侧附件切除后的患者,如需MHT,建议使用雌孕连续联合激素方案或替勃龙治疗至少2 年后再改为单用雌激素。


3. 子宫内膜增生症

子宫内膜不典型增生的治疗原则是子宫切除。无不典型子宫内膜增生症须在治疗完全逆转后,才可考虑MHT。雌孕激素连续联合方案对保留子宫的女性具有更高的安全性;全子宫切除术后是否需联合使用孕激素尚无明确证据。所有患者均应密切随访,有子宫者定期行子宫内膜活检术。


4. 血栓形成倾向

所有绝经后女性开始MHT 前均需对血栓形成的危险因素?血栓栓塞病史及家族史进行详细了解和评价,具有阳性病史者建议专科就诊咨询,必要时行易栓症的相关筛查。经皮雌激素的血栓风险显著低于口服雌激素 。


5. 胆囊疾病

MHT可能促进胆囊结石的形成,增加胆囊手术风险。经皮雌激素可能具有较高的安全性。


6. 系统性红斑狼疮

雌激素在系统性红斑狼疮(systemiclupus erythematosus, SLE) 的病理过程中可能起重要作用。SLE患者更容易出现卵巢早衰和骨质疏松。已有证据提示SLE 活动期患者不适合MHT,病情稳定或处于静止期者可在严密观察下行MHT。此外,SLE 患者有更高的血栓形成风险,应用经皮雌激素可减少血栓形成。


7. 乳腺良性疾病及乳腺癌家族史

影像检查提示的乳腺增生并非病理性改变,不是MHT 的禁忌证。组织学诊断的乳腺增生,尤其非典型增生,需咨询专科医生是否可行MHT。其他乳腺良性疾病包括脂肪坏死?乳腺纤维瘤?乳管乳头状瘤的乳腺癌风险尚不确定。

大多数乳腺癌是散发的,并无家族聚集性。MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的风险, 也不会增加卵巢切除术后BRCA1 或BRCA2 基因突变女性的乳腺癌风险。


8. 癫痫?偏头痛?哮喘

MHT 中雌激素剂量的增加与癫痫发作频率增加相关 。先兆偏头痛是卒中高危因素,雌激素对偏头痛的作用与其血清浓度波动密切相关。血清雌二醇水平波动可能影响女性患者哮喘发作的严重程度,使用经皮雌激素或雌孕激素连续联合治疗可能具有更高的安全性。


绝经激素治疗常用药物和方案


常用口服药物


1. 雌激素

天然雌激素: 17β ̄雌二醇?戊酸雌二醇?结合雌激素。


2. 孕激素

(1) 天然孕激素: 微粒化黄体酮。

(2) 合成孕激素: 地屈孕酮?17ɑ-羟孕酮衍生物( 如醋酸甲羟孕酮,medroxyprogesterone acetate, MPA)?19-去甲睾酮衍生物(如炔诺酮?醋酸炔诺酮?左炔诺孕酮?地诺孕素)?19-去甲孕酮衍生物(如诺美孕酮)?螺内酯衍生物(如屈螺酮) 等。

地屈孕酮是最接近天然的孕激素,对乳腺刺激较小。屈螺酮具有较强的抗盐皮质激素作用和一定的抗雄激素作用。

推荐应用天然雌激素?天然或最接近天然的孕激素[A]。


3. 雌?孕激素复方制剂

(1) 雌?孕激素序贯制剂

雌二醇/ 雌二醇地屈孕酮片: 每盒28 片,前14 片仅含雌二醇,后14 片每片含雌二醇及10 mg 地屈孕酮。因雌二醇含量不同分为两种剂型1/10 和2/10,1/10 中每片含1 mg 雌二醇,2/10 中每片含2 mg 雌二醇。

戊酸雌二醇/ 戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片: 每盒21 片,前11 片每片含2 mg 戊酸雌二醇?后10 片每片含2 mg 戊酸雌二醇及1 mg 醋酸环丙孕酮。


(2) 雌?孕激素连续联合制剂

雌二醇/ 屈螺酮片: 每盒28 片,每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。


4. 替勃龙

替勃龙有效成分为7-甲基-异炔诺酮,属于组织选择性雌激素活性调节剂,2.5 mg/ 片。口服后在体内代谢后产生较弱的雌激素?孕激素和雄激素活性,对情绪低落和性欲低下有较好的效果,不增加乳腺密度[A]。


常用非口服药物


1. 经皮雌激素

雌二醇凝胶,每2.5 g 含雌二醇1.5 mg,每日经皮涂抹;半水合雌二醇皮贴,每贴每日释放17β-雌二醇50 μg,每周更换1 次。

雌激素经皮给药避免了口服的肝脏首过效应,减少了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响。相对于口服,经皮雌激素的静脉血栓?心血管事件?胆囊疾病的风险显著降低,改善性欲的作用更优[A]。


2. 经阴道雌激素

雌三醇乳膏: 每克乳膏含雌三醇1 mg; 普罗雌烯阴道胶丸: 每粒含普罗雌烯10 mg; 氯喹那多-普罗雌烯阴道片: 每片含普罗雌烯10 mg 和氯喹那多200 mg;结合雌激素软膏: 每克软膏含结合雌激素0.625 mg。

雌三醇对子宫内膜刺激小,对血浆雌二醇水平基本无影响; 普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素, 不吸收入血,不刺激子宫内膜增生;结合雌激素可轻度升高血浆雌二醇水平,对子宫内膜作用亦为轻度。


3. 左炔诺孕酮宫内系统(levonorgestrel intrauterine system,LNG-IUS)

含LNG 52 mg,每日向宫腔释放LNG 20 μg,维持5 年。LNG 使子宫内膜腺体萎缩?间质蜕膜化?内膜变薄,可预防和治疗子宫内膜增生 [A],亦可用于MHT 的子宫内膜保护 [C]。


具体方案


1. 单孕激素补充方案: 

适用于绝经过渡期早期, 调整卵巢功能衰退过程中的月经问题。

(1) 口服: 地屈孕酮10 mg~20 mg/ d 或微粒化黄体酮200 mg~300 mg/ d 或醋酸甲羟孕酮4 mg~6 mg/ d, 于月经或撤退性出血的第14 d 起,使用10~14 d。

(2) 宫腔内放置: LNG-IUS,尤其适合于有子宫内膜增生的患者。


2. 单雌激素补充方案: 

适用于子宫已切除的妇女,通常连续应用。

(1) 口服: 戊酸雌二醇0.5 mg ~ 2 mg/ d?或17β-雌二醇1 mg~ 2 mg/ d?或结合雌激素0.3 mg ~0.625 mg/d。

(2) 经皮: 半水合雌二醇贴(1/2 ~ 1) 帖/7 d; 或雌二醇凝胶0.5~1 计量尺/ d,涂抹于手臂?大腿?臀部等皮肤(避开乳房和会阴)。


3. 雌孕激素序贯方案: 

适用于有完整子宫?围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的妇女。

(1) 连续序贯: 在治疗过程中每天均用药。可采用连续序贯复方制剂: 雌二醇/ 雌二醇地屈孕酮片(1/10 或2/10) 1 片/ d,共28 d;也可连续用口服或经皮雌激素28 d,后10~14 d 加用孕激素。

(2) 周期序贯: 在治疗过程每周期有3~7 d 不用任何药物。可采用周期序贯复方制剂: 戊酸雌二醇片/ 雌二醇环丙孕酮片,1 片/ d,共21 d;也可采用连续用口服或经皮雌激素21~25 d,后10~14 d 加用孕激素,然后停药3~7 d,再开始下一周期。


4. 雌?孕激素连续联合方案: 

适用于有完整子宫?绝经后不希望有月经样出血的妇女。

可采用每日雌激素(口服或经皮) 加孕激素,连续给药;也可采用复方制剂如雌二醇/ 屈螺酮片1 片/ d,连续给药。


5. 替勃龙: 

1.25 mg~2.5 mg/ d,连续应用。


6. 阴道局部雌激素的应用: 

可使用雌三醇乳膏?普罗雌烯阴道胶囊或霜?结合雌激素软膏,1 次/ d,连续使用2 周,症状缓解后改为2 次/ 周。短期(3~6个月) 局部应用雌激素阴道制剂,无需加用孕激素[1+],但缺乏超过1 年使用的安全性数据,长期使用者应监测子宫内膜。


规范绝经激素治疗诊疗流程


1.  总体诊疗流程

首先评估拟采用MHT 患者的适应证?禁忌证和慎用情况。有适应证?无禁忌证?慎用情况控制良好者可予以MHT; 存在禁忌证,或慎用情况尚未控制但急需治疗绝经相关症状者,给予非激素治疗。所有接受MHT 的女性应同时进行健康指导。原则上不推荐女性60 岁以后或绝经10 年以上开始启用MHT。MHT应用中应定期随访,并评估风险和利弊,个体化调整MHT 方案(图2)。


图2 MHT临床规范诊疗流程


MHT: 绝经激素治疗



2. 更年期门诊初次接诊流程

接诊流程包括病史采集,经查体和必要的辅助检查以判断就诊对象的绝经状态,并进行医学处理前的基本临床检查(图3)。初次接诊的重要目的是判断是否有MHT 的适应证,是否存禁忌证和/ 或慎用情况。


图3 更年期门诊初次接诊流程


3. 方案选择

对所有患者进行更年期健康指导。拟接受MHT的患者,根据患者本人的意愿和病情特点,如子宫?全身或局部症状的个体化差异,风险和利弊的评估结果,选择恰当的个体化MHT 方案;不可或不愿接受MHT 的患者,推荐非MHT 疗法。


图4 绝经激素治疗方案选择策略


4. 复诊和随访

MHT 的定期随诊非常重要。复诊的主要目的在于了解治疗效果,解释可能发生的乳房胀痛和非预期出血等副反应,关注MHT 获益和风险,个体化调整方案,鼓励适宜对象坚持治疗。MHT 的使用期无特殊限定,可按个体情况和本人意愿调整MHT 方案或改变治疗策略,年长女性应更谨慎评估MHT 风险和关注不良事件。只要受益大于风险,鼓励坚持规范用药,定期随访。


图5 绝经激素治疗复诊与随访


绝经激素治疗的长期获益与风险


1. 绝经后骨质疏松症

绝经后由于雌激素缺乏,骨转换增加,骨吸收大于骨形成致骨量丢失加速,导致骨质疏松症发生风险明显增加。MHT 通过抑制破骨细胞活动和降低骨转化以减缓绝经后女性骨量丢失,对于绝经前后启动MHT的女性,可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处[A]。


2. 心脑血管疾病

对于年龄<60 岁?绝经10 年内且无心血管系统疾病的绝经期女性启用MHT 不增加冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病) 和卒中的风险,且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率[A];对于年龄≥60 岁?绝经超过10 年的女性,MHT 增加冠心病和卒中风险,缺血性卒中发生风险可能轻度增加,但与出血性卒中无相关性[A]。低剂量经皮雌激素(<50 μg/ d)不增加卒中风险 [B]。不建议单纯为预防冠心病启动MHT[A]。


近几年的随机临床试验,如DOPS?KEEPS?ELITE,证实了绝经早期启用MHT 是可降低心血管损害并可能获得收益的“机会窗” <1+>。


MHT 相关静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE) 的风险随年龄增长而增加,且与肥胖程度呈正相关。口服MHT 增加VTE 事件风险,有VTE个人史的女性禁用口服雌激素治疗[A]。经皮雌激素不增加VTE 的风险<2++>,有VTE 高风险(包括体质量指数>30 kg/ m2?吸烟?易栓症家族史) 的女性,经皮雌激素可能更安全[B]。某些孕激素,如MPA,导致VTE 风险增大[C]。


3. 中枢神经系统

MHT 可改善与绝经相关的轻中度抑郁症状<1++>。及早开始MHT 对降低阿尔茨海默病和痴呆风险有益,特别是手术绝经的女性[B]。>60 岁或绝经10 年以上才启用MHT 会对认知功能产生不利影响,增加痴呆风险<1+>。MHT 可能会增加癫痫患者的发作频率<1-~2->,与帕金森病风险无关[B],对偏头痛?多发性硬化症的影响尚不确定[B]。


4. 2型糖尿病

雌激素可增加胰岛素敏感度 ,提高碳水化合物的代谢,有助于血糖控制,可减少或延缓发展为2型糖尿病。雌激素口服与经皮给药相比,能更大程度减少糖尿病的发展,尤其在绝经10 年内受益更明显,但不提倡MHT 用于预防2 型糖尿病[A]。糖尿病患者冠心病风险发生率高,应用MHT 时需加强监护,血糖控制不佳者,应慎重权衡MHT 的利弊[B]。


5. 绝经后肌肉骨关节症状

绝经后肌肉骨关节症状是常见躯体症状,表现为肩?颈腰背部肌肉和肌腱疼痛;关节症状主要表现为肩?膝,腰骶关节和手指关节等部位的疼痛,常伴有骨关节炎。雌激素缺乏与骨关节炎发生有一定关系,MHT 能够减少软骨的降解和关节替代手术<1+>。


6. 肌肉减少

肌肉减少症(简称肌少症) 是一种以进行性骨骼肌质量减少和力量降低?功能下降为特征,进而引起相关衰弱?跌倒?残疾等不良事件的综合征。研究表明,体内性激素水平降低可能是肌少症发生的关键机制之一。睾酮和雌激素水平下降加速肌肉减少及骨骼肌质量下降。对绝经后女性应用MHT 可预防女性肌少症的发生[B]。


7. 乳腺癌

MHT 引起的乳腺癌风险很小,治疗结束后风险逐渐降低[B]。乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中添加的合成孕激素有关,并与孕激素应用的持续时间有关。天然孕激素和选择性雌激素受体调节剂优化了对代谢和乳腺的影响。与合成孕激素相比,微粒化黄体酮或地屈孕酮导致乳腺癌的风险可能更低。现有数据显示,口服和经皮雌激素给药途径之间的乳腺癌风险并无差异<2+>。


8. 子宫内膜癌

有子宫的女性,MHT 方案中应加用足量及足疗程的孕激素以保护子宫内膜[A]。连续联合方案对防止子宫内膜增生和子宫内膜癌最有效,MHT 序贯方案中孕激素的使用时间不应短于10~14 d [A]。


9. 宫颈癌

随机对照研究(WHI 和HERS) 显示,使用MHT不增加宫颈癌的风险[A]。长期队列研究结果类似 [B]。


10. 卵巢癌

根据现有数据,MHT与卵巢癌的风险关系仍不明确[B]。


11. 肺癌

WHI 和观察性研究提示: 单用雌激素或EPT 均不增加肺癌的发病率[A];EPT≤5 年,对所有类型肺癌有保护性作用;任何方案MHT 治疗5~10 年,对非小细胞肺癌有保护性作用;EPT≥10 年的吸烟者肺癌风险增加[B];EPT 肺癌的死亡风险较高,但不增加50~59 岁妇女的肺癌死亡率 。


12. 结直肠癌

MHT 可降低结直肠癌发生风险<2++>。3项荟萃分析结果显示,MHT 停止4 年后仍然对结直肠癌风险降低具有有益的作用[A]。


13. 上消化道癌

MHT 与肝细胞癌之间无明确相关性。MHT 可能降低胃癌发生的风险 。MHT 是否增加胆囊癌?食管癌发生的风险目前仍有争议[C]。


绝经相关症状的治疗策略


1. 血管舒缩症状


绝经激素治疗

对于无禁忌证的女性,雌激素是治疗VMS 最有效的措施,同时可改善睡眠障碍?情绪不稳定等绝经症状,提高绝经女性健康相关的生活质量 [A]。


非绝经激素治疗: 

主要用于有MHT 禁忌证和对MHT 有顾虑不愿意使用者。

(1) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂?选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂?可乐定对缓解VMS 有一定效果,但不能作为MHT 替代方案,可用于有MHT 禁忌证的女性[A]。加巴喷丁对VMS有效,但副作用较前述药物多[B]。

(2) 经随机对照试验研究证实,某些中成药(如香芍颗粒和坤泰胶囊 ) 对缓解VMS 及其他绝经期症状有效。某些植物药(如黑升麻) 对缓解VMS 及其它绝经症状可能有效。这些药物的长期安全性仍需更多的循证医学研究数据支持[C]。

(3) 生物同质激素:指具有与内源性激素相同分子结构的合成的外源性激素。尚无有力的证据支持该类激素制剂的安全性及有效性,不推荐使用[B]。

(4) 植物雌激素:常见的有大豆异黄酮。该类激素疗效尚存在争议,且缺乏长期的安全性研究数据,不推荐使用。

(5) 其他: 正念减压疗法?星状神经节阻滞?针灸?催眠等可能起到辅助治疗作用 [B]。


2. 泌尿生殖系统症状


GSM 包括与绝经雌激素缺乏相关的外阴?阴道?尿道和膀胱的症状与体征。生殖道症状包括生殖道干燥,烧灼,刺激,和阴道润滑缺乏导致的性问题和疼痛。泌尿道症状包括尿急,尿痛和反复泌尿系感染。雌激素对GSM 治疗最有效。


对于以GSM 为主的绝经后女性: 若无系统MHT 禁忌证,首选阴道局部雌激素治疗; 若有系统MHT 禁忌证或生殖泌尿道萎缩症状,首选润滑剂和湿润剂治疗,若无效,可在严密观察下短期选择阴道局部雌激素治疗[A]。

全身症状明显同时合并GSM 者, 系统应用MHT 可使GSM 得到缓解; 若缓解不明显,可在系统应用MHT 的同时阴道局部应用低剂量雌激素。

阴道局部雌激素治疗可减少复发性尿路感染的次数 <1+>。

不推荐使用系统MHT 治疗压力性尿失禁[A]。

膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群,常伴有尿频和夜尿症状,伴或不伴急迫性尿失禁。阴道使用雌激素对改善尿急?尿频症状有优势<2+>,推荐抗胆碱能药物与局部雌激素联合使用作为治疗绝经后女性OAB 的一线药物 ,同时结合生活方式改变及膀胱训练[A]。


补充雌激素常与盆底锻炼?子宫托?盆底手术联合使用,改善胶原合成和阴道上皮萎缩症状,但在子宫脱垂治疗有效性方面缺乏证据。


3. 绝经女性的性健康和避孕


绝经女性的性健康

绝经症状与绝经期妇女生活质量密切相关。增龄和性激素水平的下降导致了绝经期妇女性功能障碍(female sexualdysfunction,FSD) 发生率增高,心理和社会因素也有影响 [B]。绝经期FSD 的最常见表现是性欲减退,其次是与生殖道萎缩相关的性交困难和疼痛[C]。

(1) MHT 可改善轻度至中度FSD (尤其在疼痛方面)[A],替勃龙也对FSD 具有治疗价值[A]。睾酮治疗可能对性欲和/ 或性兴奋缺乏的妇女有用[A]。

(2) 阴道保湿和润滑剂能够有效治疗轻度至中度阴道干燥以缓解性交时的不适和疼痛[B]。


围绝经期避孕

没有具体针对年龄的避孕方法禁忌证。

复方口服避孕药可同时缓解绝经相关症状,缓解阴道干涩,但高龄女性使用复方口服避孕药的潜在血栓风险高于年轻女性[C],选择屏障法避孕更安全。

孕激素宫内缓释系统(LNG-IUS) 长效?可逆,可提供围绝经期的高效避孕(失败率小于1%),还可为MHT 提供子宫内膜保护作用 [A]。

不推荐绝经后女性使用复方口服避孕药代替MHT,复方口服避孕药更高的雌激素活性可能导致心血管不良事件风险增加[D],且对骨骼的保护作用不及MHT 。


早发性卵巢功能不全


POI 指女性在40 岁前卵巢功能衰退的临床综合征,以停经或月经稀发4个月?间隔>4 周,连续2次FSH>25 U/L为主要特征。40 岁以下和30 岁以下女性POI 的发病率分别为1%和0.1%。由于雌激素水平下降更早出现,POI 患者低雌激素相关问题如骨质疏松?心血管?泌尿生殖道健康问题及认知功能减退问题风险更大。POI 女性MHT 获益更多, 风险更小。

只要POI 患者无禁忌证,应给予性激素补充治疗(Hormone replacement therapy,HRT) 至普通女性自然绝经的平均年龄,之后按照MHT 原则进行[B]。

POI 患者年轻时需要相对较大剂量的雌激素 ,推荐剂量为17β-雌二醇2 mg/ d?结合雌激素1.25 mg/ d 或经皮雌二醇75~100 μg/ d。

由于患者诊断POI 后仍有5%的怀孕几率, 在POI 早期有避孕需求者可考虑短期应用复方口服避孕药(compound oralcontraceptives,COCs),但不宜长期应用。HRT 与COCs 相比,对骨骼及代谢更有利 <1->。


小结

卵巢功能衰退将给女性带来长期健康危害,严重影响其生活质量。因此,绝经管理理应成为妇产科专业工作者的必然使命。针对不同需求和不同基础健康状态,采用最适宜于患者的措施改善相关症状,减轻由于雌激素缺乏带来的长期不良影响,以让绝经过渡期和绝经后期妇女更具尊严地生活。



参与制定本指南的专家组名单(按姓氏汉语拼音排序):

曹媛(郑州大学第一附属医院)陈蓉(北京协和医院)陈子江(山东省立医院)丁岩(新疆医科大学第一附属医院)符书馨(中南大学湘雅二医院)郭雪桃(山西医科大学第一医院)惠英(北京医院)金敏娟(浙江省湖州市妇幼保健院)马颖(中国医科大学附属盛京医院)雷小敏(三峡大学附属仁和医院)李佩玲(哈尔滨医科大学附属第二医院)林元(福建省妇幼保健院)吕淑兰(西安交通大学医学院第一附属医院)罗敏(北京协和医院)穆玉兰(山东省立医院)任慕兰(东南大学附属中大医院)阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院)史惠蓉(郑州大学第一附属医院)舒宽勇(江西省妇幼保健院)唐良萏(重庆医科大学附属第一医院)王世宣(华中科技大学同济医学院附属同济医院)吴洁(南京医科大学第一附属医院)谢梅青(中山大学孙逸仙纪念医院)徐春琳(河北医科大学第二医院)徐克惠(四川大学华西第二医院)徐苓(北京协和医院)杨欣(北京大学人民医院)阴春霞(长春市妇产医院)郁琦(北京协和医院)张绍芬(复旦大学附属妇产科医院)张淑兰(中国医科大学附属盛京医院)张学红(兰州大学第一医院)张雪玉(宁夏医科大学总医院)张治芬(杭州市妇产科医院)周红林(昆明医科大学第二附属医院)朱瑾(复旦大学附属妇产科医院)主要执笔人谢梅青(中山大学孙逸仙纪念医院)陈蓉(北京协和医院)任慕兰(东南大学附属中大医院)

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