不孕症发病率逐年上升，女性不孕症患者占1/3，而输卵管源性不孕是主要病因之一。随着特异性成像技术和新型造影剂的研究进展，子宫输卵管超声造影已广泛应用于输卵管通畅性的筛查。但目前超声对输卵管通畅性的评估主要是根据输卵管影像、卵巢包绕及盆腔扩散情况，再结合造影剂推注压力大小、是否有反流等进行综合评估，对诊断医生经验要求较高。本研究通过分析输卵管不同通畅程度之间造影剂的注入量和反流量情况，探讨超声造影剂推注过程中注入量和反流量与输卵管通畅程度的相关性，以及在输卵管通畅性评估中的临床应用价值。
   

 1　资料与方法
   

1.1　研究对象　选择2011-10~2012-12 广州军区广州总医院就诊且行子宫输卵管超声造影检查的不孕症患者中原发性不孕165 例，继发性不孕350 例；不孕时间1~12 年，平均（3.8±2.7）年。纳入标准：同居1 年未采取避孕措施未能受孕，且丈夫精液检查无异常者；无急慢性盆腔炎发作，无全身性或心、肺、血管等重要器官疾病者；月经干净3~7 d，无阴道流血且3 d 内无性生活者；检查中无子宫肌层、宫旁静脉丛、淋巴管逆流者。患者均知情同意，并签署知情同意书。
   

1.2　仪器与造影剂　采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，探头RIC5-9-D，中心频率5.0~9.0 MHz，机械指数0.12~0.18。测压采用YLD-200 型输卵管通液诊疗仪，测压范围0~50 kPa，最大压力值设置为50 kPa。使用59 mg SonoVue 造影剂与5 ml 注射用生理盐水混合摇匀，推药前用生理盐水稀释配成浓度为1.125 μg/ml的造影液，每次取20 ml。
   

1.3　检查方法　术前30 min 肌肉注射0.5 mg 硫酸阿托品注射液，常规消毒铺巾，宫腔内置入12 号Foley双腔导管，气囊内注入1.5~2.5 ml 生理盐水，固定于宫颈内口。造影前开启输卵管通液诊疗仪，连接三通导管于压力检测端口备用。常规经阴道扫查子宫卵巢位置、大小形态、回声、盆腔情况。调节扇角179°，容积角度120°启动3D 键进行预扫描，尽量使双侧宫角及卵巢均包含在采集范围内。确定感兴趣区位于容积采集框内后，将含有20 ml 浓度为1.125 μg/ml 的稀释造影剂的注射器连接到三通管的注射器端口，注入造影剂排空导管内气体后连接Foley 管宫腔注入端口。启动4D 造影模式和压力检测仪“运行”键，缓慢注入造影剂的同时观察微泡在子宫、双侧输卵管内的流动及经伞端溢出的情况，并同步检测推注造影剂的51压力值，实时三维容积数据采集完成后存贮于仪器硬盘中，随即启动3D 和2D 造影模式观察并补充记录子宫输卵管造影全过程，并存储以备后期分析。记录造影剂注入量和反流量。
   

1.4　诊断标准　由1 位主治医师和1 位主任医师操作并诊断。①通畅：输卵管走形自然，形态柔顺，管径粗细均匀光整；卵巢周围环状强回声带，子宫周围、盆腔微气泡扩散均匀；推注造影剂阻力小或无明显阻力，无明显反流；患者无明显疼痛或轻度疼痛。②不畅：宫腔形态饱满，输卵管显影或部分显影，远端阻塞者输卵管走形僵硬、明显扭曲、反折或局部膨大，管径明显纤细或粗细不均等；卵巢周围、盆腔和子宫周围未见造影剂扩散；推注造影剂阻力大，加压后仍无法推进，大量反流；患者疼痛明显。③通而不畅：宫腔稍膨大，输卵管走形扭曲或盘曲，角状反折，管径局部纤细或粗细不均或局部稍膨大；卵巢周围半环状强回声带；盆腔和子宫周围微气泡扩散不均匀；推注造影剂阻力较大，加压后缓慢推进；患者轻、中度疼痛。
   

1.5　统计学方法　采用SPSS 13.0 软件，样本不呈正态分布且方差不齐，采用非参数Mann-Whitney 秩和检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。
   

 

2　结果
   

2.1　输卵管通畅情况　515 例患者中，83 例双侧输卵管通畅（图1），136 例双侧通而不畅（图2），61 例双侧不通（图3），106 例一侧通畅一侧通而不畅（图4），32 例一侧通畅一侧不通（图5），97 例一侧通而不畅一侧不通（图6）。

 

                图1　40岁，不孕2年，继发不孕。双侧输卵管通畅

              图2　39岁，不孕15年，原发性不孕。双侧输卵管通而不畅

                图3　25岁，不孕4年，继发性不孕。双侧输卵管不通

                 图4　29岁，不孕3年，继发性不孕。右侧输卵管通而不畅左侧输卵管通畅

                 图5　21岁，不孕1年，原发性不孕。右侧输卵管通畅左侧输卵管不通

                 图6　27岁，不孕2年，继发性不孕。右侧输卵管不通左侧输卵管通而不畅

 

2.2　造影剂注入量和反流量　83 例双侧输卵管通畅者造影剂注入量为18~20 ml，其中77 例（92.8%）注入量为20 ml，反流量为0；136 例双侧通而不畅者注入量为10~19 ml，其中126 例（92.6%）注入量为12~19 ml，反流量为1.0~2.5 ml ；61 例双侧不通者注入量为2~14 ml，其中49 例（80.3%）注入量<12>2.5 ml。见表1。双侧通畅与一侧通畅一侧通而不畅、一侧通畅一侧不通、一侧通畅一侧通而不畅与一侧通畅一侧不通的注入量比较差异无统计学意义（U=1467.0~4843.0,P>0.05）， 其余两两比较注入量差别有统计学意义（U=273.5~6160.0, P<0.05）；双侧通而不畅与双侧不通、一侧通而不畅一侧不通、双侧不通与一侧通畅一侧不通、一侧通而不畅一侧不通、一侧通畅一侧通而不畅与一侧通畅一侧不通的反流量差异无统计学意义（p=>0.05），其余两两比较反流量有统计学意义（U=919.5~5126.5, P<0.05）。见表1。

 

   

 

 3　讨论
   

    引起不孕的因素较复杂，其中输卵管不通是首要因素，输卵管通畅性检验是不孕症检查的重要步骤。

    子宫输卵管超声造影具有无创、安全、重复性好等优点，已广泛用于输卵管通畅性检验。经阴道三维子宫输卵管超声造影可以获得清晰的输卵管全程空间立体走行图像，提高输卵管显示率，与腹腔镜检查结果具有高度一致性[10-13]。目前子宫输卵管超声造影的评估标准是以输卵管、卵巢和盆腔显影情况结合造影剂推注压力和反流情况进行综合评估。以伞端是否有造影剂流出判断输卵管的通畅性，但当伞端有造影剂流出时，对输卵管通畅程度评估经验不足的医师很难区分通畅与通而不畅。本研究对经阴道实时三维子宫输卵管超声造影过程中造影剂的注入量和反流量与输卵管不同通畅程度的相关性进行分析，探讨造影剂注入量和反流量评估输卵管通畅性的实用性。

   

    本研究显示，输卵管通畅程度不同，造影剂注入量和反流量亦不相同。双侧输卵管通畅的造影剂注入量大于双侧不通，而造影剂反流量则明显少于双侧不通或无反流者；双侧通而不畅的造影剂注入量和反流量介于两者之间；双侧通畅、不通和通而不畅的注入量和反流量两两比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。对于输卵管通畅与不通的判断，微泡造影剂和特异性造影技术的应用提高了超声信噪比，使造影剂与周围组织对比更明显，更直观、明确地显示伞端及盆腔是否有造影剂流出和扩散。经阴道实时三维子宫输卵管超声造影可以实时清晰地显示输卵管的空间立体走形，特别是输卵管纤细、僵硬、扭曲、反折等形态表现，但仅凭输卵管形态改变评估输卵管通畅程度存在假阳性，因为盆腔的粘连亦可以造成输卵管形态改变。前期研究发现，通畅的输卵管中23.9% 存在形态异常[15]。因此，输卵管通畅程度评估中造影剂注入时的压力、反流量和注入量也是不容忽视的评估指标。本研究结果亦显示双侧通而不畅与双侧通畅、一侧通畅一侧通而不畅之间的造影剂注入量和反流量有显著差异。

   

    双侧输卵管通畅与一侧通畅一侧通而不畅间的造影剂注入量无显著差异，可能与造影剂推注过程中适当加压或延长推注时间有关。适当增加推药压力，可以增加造影剂通过输卵管狭窄处的流量，如在一侧通畅一侧通而不畅的情况下，造影剂分流至通畅侧的流量也增加。由此可见注入量受推注压力和推注时间的影响，而造影剂反流量不仅与注入压力和时间有关，还与宫腔和输卵管的容量有关，尤其是宫腔，正常宫腔容积为5 ml，但不孕症患者常伴子宫发育异常或宫腔形态异常，且宫腔内水囊的大小亦影响宫腔容积。在输卵管狭窄程度相同的情况下，快速注入和缓慢注入造影剂后，造影剂的反流量可能不同，快速注入造影剂者的宫腔内造影剂滞留量多于缓慢者。输卵管局部狭窄和全程狭窄、间质部狭窄和伞端狭窄对造影剂的通过也有影响。因此，分析造影剂注入量和反流量时，也应结合输卵管形态异常进行综合判断，提高输卵管通畅程度评估的准确性。本研究不足在于未结合造影剂注入压力和伞端造影剂流出时间进行分析。
   

    总之，子宫输卵管超声造影检查中造影剂注入量和反流量可以作为评估输卵管通畅程度的定量分析指标，减少对操作医师的依赖，为输卵管通畅与通而不畅的区分提供更有价值的信息。
   

参考文献
    [1] Lindborg L, Thorburn J, Bergh C, et al. Influence of HyCoSy on spontaneous pregnancy: a randomized controlled trial. Hum Reprod, 2009, 24(5): 1075-1079.
    [2] 马春燕, 朱才义, 林小影. 子宫输卵管超声造影在不孕症患者诊治中的应用. 中华医学超声杂志( 电子版), 2011,8(11): 2387-2395.
    [3] 郭君, 孙婷, 刘群, 等. 实时超声造影在输卵管通畅性诊治中的应用价值. 中华临床医师杂志( 电子版), 2011, 5(17):5047-5050.

    [4] Exacoustos C, Di Giovanni A, Szabolcs B, et al. Automated sonographic tubal patency evaluation with three-dimensional coded contrast imaging (CCI) during hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy). Ultrasound Obstet Gynecol, 2009,34(5): 609-612.
    [5] 徐虹, 汪龙霞, 罗渝昆, 等. 子宫输卵管三维超声造影检查在不孕症诊断中的临床价值. 中华医学超声杂志( 电子版),2011, 8(12): 2578-2584.
    [6] 罗飞, 和朝平, 王琰, 等. 宫腔输卵管超声造影检查不孕症的应用价值. 中国医学影像学杂志, 2008, 16(6): 432-434.
    [7] 程琦, 王文娜, 王莎莎, 等. 经阴道子宫输卵管三维超声造影评价输卵管通畅性的应用研究. 中华临床医师杂志( 电子版), 2012, 6(19): 6086-6088.
    [8] 张伟红, 陈红燕, 李伟华, 等. 实时灰阶超声造影在输卵管造影中的临床应用. 中华超声影像学杂志, 2011, 20(6): 547-548.
    [9] 邹荣莉, 李瑾, 于翠革, 等. 输卵管超声造影在评价输卵管通畅性中的应用. 中华超声影像学杂志, 2010, 19(9): 823-824.
    [10] 梁娜, 吴青青. 三维子宫输卵管超声造影临床应用及进展.中国医学影像学杂志, 2010, 18(4): 306-309.
    [11] 王莎莎, 李叶阔, 程琪, 等. 经阴道三维超声造影重建技术评价输卵管通畅性的初步探讨. 中国超声医学杂志, 2010,26(10): 932-934.
    [12] Zhou L, Zhang X, Chen X, et al. Value of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue in the assessment of tubal patency. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012,40(1): 93-98.
    [13] Luc i ano DE, Exa cous tos C, Johns DA, e t a l . Can h y s t e r o s a l p i n g o - c o n t r a s t s o n o g r a p h y r e p l a c e hysterosalpingography in confirming tubal blockage after hysteroscopic sterilization and in the evaluation of the uterus and tubes in infertile patients? Am J Obstet Gynecol, 2011,204(1): 79.e1-79.e5.
    [14] 查晓霞, 邓晓杨, 游岚岚, 等. 声诺维超声造影诊断输卵管性不孕症的临床价值研究. 中国超声医学杂志, 2012, 28(6):546-549.
    [15] 王莎莎, 程琦, 朱贤胜, 等. 经阴道实时三维子宫输卵管超声造影的临床应用. 中华超声影像学杂志, 2013, 22(5): 414-417.