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人口老龄化与宫颈癌发病呈“双上升趋势”，而绝经后女性因生理状态改变成为高危群体。绝经后低雌激素状态不仅会引发心血管疾病风险升高、骨质疏松易骨折等全身问题，还会造成生殖道萎缩，为宫颈病变的发生、发展及诊疗带来多重挑战，且该群体多数无HPV疫苗接种史，进一步加剧了患病风险。本期《深度灼见》，特邀南通大学附属医院张玉泉教授结合绝经后女性的生理特点与临床实际，从筛查体系优化、诊断技术改进、病变分层管理到治疗后长期随访，讲述绝经后女性宫颈病变的全程管理。
一、管理面临的三大核心挑战
筛查参与度严重不足
绝经后女性宫颈癌筛查率随年龄增长显著下降，核心诱因是多重筛查障碍叠加：受教育程度偏低、健康认知不足形成的“无症状不就医”固有观念，以及生殖道萎缩引发的检查恐惧，共同降低了筛查意愿。最新数据显示，我国55岁后女性宫颈癌筛查率呈断崖式下降，65岁以上女性筛查率低于13%，≥75岁女性筛查率仅为4.7%。
HPV感染与生理改变的双重叠加风险
绝经后雌激素水平大幅下降，导致宫颈局部免疫防御功能减弱，HPV持续感染风险增高；阴道与宫颈黏膜变薄、鳞柱交界内移至宫颈管内，多形成Ⅲ型转化区；细胞学取样困难；ASC-US比例升高，诊断准确性降低，形成“感染风险高+检测难度大”的双重困境。
诊断与治疗的多重难点
（1）筛查与诊断中的技术难点
宫颈萎缩、外口狭窄导致细胞学及阴道镜取材困难；病变多隐匿于颈管，常规活检易漏诊；该群体性生活减少，接触性出血这一典型症状表现延迟，多数患者就诊时病变已进展至中晚期，错失早期干预时机。
（2）治疗决策的复杂性
萎缩组织增加手术难度；治疗方案需综合评估患者整体健康状态、病变位置、HPV型别及患者主观意愿；同时精准把握治疗尺度，避免过度治疗或治疗不足。
二、筛查与诊断策略调整
核心需从“普遍筛查”转向“精准分层”，对经典三阶梯筛查体系进行老年适配化改造，强化HPV检测的主导地位与颈管病变的探查力度。
筛查核心差异：育龄女性以细胞学为基础、联合HPV检测，筛查重点关注转化区外移特点，病变多位于宫颈表面；老年女性则以HPV检测为主、细胞学为辅，重点筛查颈管内隐匿。
老年版三阶梯筛查：（1）初筛：HR-HPV为首选，灵敏度＞90%，可有效分流ASC-US；（2）阴道镜：放宽转诊指征，术前雌激素预处理提升鳞柱交界可视性；（3）病理：ECC常规化，尤其适用于细胞学异常或HPV 16/18阳性者。
阴道镜优化：宫颈萎缩明显者，首选雌激素软膏局部应用2~4周，也可联用重组胶原蛋白阴道敷料，增强黏膜修复与保湿。选择窄叶窥器/小号型窥器，配合水基润滑剂。针对鳞柱交界不可见、醋酸白反应不典型、组织易出血等问题，分别采用ECC、碘试验联合判断、轻柔操作或分次检查。
病理确诊：≥70%老年女性为Ⅲ型转化区，ECC可提高HSIL/AIS检出率，常规宫颈3/6/9/12点多点活检，评估阴道壁排除VAIN，病理报告标注关键部位与状态。
筛查随访规则：每年1次HPV检测或联合细胞学筛查，无规范筛查史者＞65岁仍需持续；年龄＞65岁，且过去10年内连续3次细胞学阴性，或2次联合筛查阴性，末次筛查在5年内，无CIN2+或AIS病史，可终止筛查；CIN2+史者继续筛查至少20年；HPV持续阳性但病理阴性者，随访间隔缩短至6~12个月。宫颈病变经治疗者，随访应持续至少25年。
三、病变的分类与分层管理
积极评估颈管内病变，按组织学分类（低级别鳞状上皮内病变LSIL、高级别鳞状上皮内病变HSIL、原位腺癌AIS、宫颈癌）制定管理原则，综合结合转化区类型、HPV状态、患者意愿与整体健康状况，实现精准分层，制定诊疗策略。
LSIL：分层随访与选择性干预
多数LSIL可自然消退，推荐6~12个月采用HPV+TCT联合检测进行随访：若细胞学结果为NILM/ASC-US/LSIL且阴道镜检查满意，可继续随访观察；若细胞学≥ASC-H或阴道镜检查不满意，建议诊断性切除。对于持续2年以上LSIL，可选择手术或随访，积极使用ECC避免漏诊HSIL。
HSIL：以切除治疗为核心
绝经后组织病理确诊的HSIL均建议切除治疗，该治疗方式兼具诊断与治疗双重价值。门诊选LEEP手术，高度怀疑微小浸润癌或AIS，或者宫颈严重萎缩导致LEEP操作困难的患者选择CKC。锥切深度＞10 mm，术中快速冰冻病理检查排除浸润癌。消融治疗仅适用于阴道镜满意、病灶局限表面、排除AIS/浸润癌且患者不耐受手术者。
全子宫切除术：谨慎应用，严格把控指征
全子宫切除术并非绝经后HSIL的初始首选和常规一线方案，仅在宫颈严重萎缩、锥切术后切缘阳性且无法再次锥切、合并其他需手术的妇科良性疾病、患者强烈要求手术时谨慎选择，术前必须通过影像学（MRI）及术中冰冻病理检查排除浸润癌。
四、老年宫颈癌个体化治疗
核心是基于多维度综合评估制定方案，年龄并非治疗禁忌，重点兼顾治疗效果与患者身体耐受度。
四维度综合评估：肿瘤（FIGO分期+病理/影像）、机体功能（衰弱、共病、器官功能）、治疗目标（根治/延长生存/姑息治疗）、患者意愿。
辅助检查：遵循“从简到精、从局部到全身”的阶梯式原则，优先选择无创、便捷、重复性好的检查手段，兼顾精准性、安全性及可操作性，结合患者具体情况、设备可及性、经济负担与检查耐受性综合决策。
局部评估：局部评估首选盆腔MRI，初筛/随访用超声；转移评估用CT，高危/复发者用PET-CT，遵循“从简到精、从局部到全身”原则。
治疗方案选择：功能良好可考虑根治性手术或放疗，中度衰弱优先选择创伤较小的根治性放疗，重度衰弱以支持治疗、缓解症状、改善生活质量为主要目标。
围术期管理：术前营养/功能/共病优化，术中区域阻滞麻醉+微创+精细化监护，术后多模式镇痛+VTE预防+并发症早识别。
晚期宫颈癌及不耐受手术者：局部晚期行外照射+近距离放疗±含铂同步化疗，远处转移行局部消融/全身治疗+姑息放疗，免疫/靶向用于晚期复发，治疗前需进行老年综合评估，年龄非禁忌。
五、治疗后的长期随访与管理
宫颈病变具有复发风险，绝经后患者治疗后需进行长期甚至终身随访，核心目标是及时发现复发、处理并发症、维护生活质量，不同病变类型的随访策略各有侧重。
HSIL/AIS宫颈锥切术后：切缘阴性者术后6个月，联合筛查（HPV+TCT），随后每年1次，连续3次筛查阴性可适当延长间隔，建议随访至少25年，即使年龄＞65岁也需坚持；切缘阳性者建议再次锥切或子宫切除术，随访需严密；HPV检测为复发最灵敏指标。
子宫切除术后：终身警惕VAIN，每年1次阴道残端细胞学检查+阴道镜，异常按VAIN流程干预。
宫颈癌治疗后：临床评估（症状+妇科检查）+影像检查+肿瘤标志物（SCC-Ag/CA125）监测复发；处理放疗远期并发症（放射性肠炎等），维护盆底功能、性健康及心理支持。
总结
我国绝经后女性宫颈癌防控面临“人口老龄化与宫颈癌发病双上升、筛查率极低、生理特点增加诊疗难度”的三重困境，成为宫颈病变管理的重点与难点群体。
针对该群体的防控需实现多维度策略调整：
筛查以HR-HPV为核心，ECC常规化，对无规范阴性筛查史的＞65岁女性持续开展筛查。
治疗平衡根治效果与治疗安全性。HSIL首选诊断性宫颈锥切术（LEEP/CKC），严格把控消融治疗与全子宫切除术指征。AIS强调完整切除与切缘阴性，术后多建议子宫切除术。治疗前必须完成老年综合评估，打破“年龄为手术禁忌”的固有认知。
建立长期甚至终身的随访体系，癌前病变治疗后随访至少25年，警惕病变复发与VAIN发生；宫颈癌重视复发监测与生活质量维护。
推动适合老年人群的筛查技术，完善个体化管理路径，实现从“诊疗规范化”到“管理全程化”的提升，切实降低绝经后女性宫颈癌的发病与死亡风险。
张玉泉教授
南通大学附属医院
南通大学附属医院妇科学科带头人
主任医师、二级教授、医学博士、博士生导师
主要学术兼职：
中华医学会妇产科分会委员
中华医学会计划生育分会委员
中国医师协会妇产科医师分会常委
世界华人医师协会妇师协产科分会常委
江苏省医会妇产科医师分会会长
江苏省妇科专业质量控制中心主任
江苏省医学会妇产科分会名誉主委
中国整形美容协会科技创新与器官整复分会副会长
中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专委会副主任委员
