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产后避孕是指产妇在正常分娩或剖宫产后性生活恢复时所采取的适宜避孕措施。由于产后哺乳的特殊性，一些妇女误认为产后哺乳和闭经期，或性生活次数少不会发生妊娠，从而不采取有效的避孕措施，使得产后1年内人工流产率高于育龄妇女的平均水平[1]，给产妇和新生儿的健廉带来不必要的风险[2]。
一、产后近期妊娠的危害
产后排卵功能的恢复一般很难预测，不哺乳的妇女，月经通常在产后6～8周恢复。而哺乳者，排卵可能发生在哺乳期月经尚未恢复前，如果不采用有效的避孕措施，则可导致意外妊娠的发生，从而影响母婴的健康。
1.母婴不良妊娠结局的风险：世界卫生组织(world health organization, WHO）认为，分娩避孕至少2年再次妊娠，这有利于母婴的健康[3]。许多临床研究也表明，生育间隔在18～23个月者其低出生体质量儿、早产、小于胎龄儿发生率最低，如果产后生育间隔在6个月以内，其不良结局发生的风险提高了30％-90％，过短的生育间隔会导致母亲围生期的发病率和死亡率上升[2]。并且，前次分娩后再次妊娠间隔在6个月内妇女的自然流产和死产的风险是妊娠间隔在27~50个月者的3.3倍(OR=3.3,95％Cl:2.8~3.9)和1.6 倍(OR=1.6,95％CI:1.2～2.1)[4]。这是由于生育间隔时间过短可影响母体铁元素和叶酸营养素内储存，母体营养不足直接导或了母儿的不良妊娠结局[1].同时生育间隔时间过短也会导致乳汁分泌减少，乳汁成分改变，从而影响母乳喂养和婴儿的健康生长。
2.剖宫产后再次妊娠的风险：近年来，随着剖宫产率的增加，瘢痕子宫再次妊娠的概率也在增加。2010年，WHO的一项亚洲国家抽样调查报告虽显示，亚洲平均剖宫产率为27.3%，而中国剖宫产率为46.3%[5]。剖宫产后短期内妊娠明显增加了子宫破裂的风险，有研究发现剖宫产术后6个月内妊娠者的手术瘢痕病理显示为纤维结缔组织和平滑肌纤维变性；术后6个月至1年妊娠患者的子宫切口处有新鲜肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌间有广泛的新鲜结缔组织。而术后2～3年子宫瘢痕肌肉化程度达到最佳状态[6]。因此，一般认为，剖宫产术后2～3年发生子宫破裂的风险相对最小[7]。目前我国临床常规推荐剖宫产术后再次妊娠的最佳间隔时间为2年。
瘢痕妊娠是指胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处的一种异位妊娠，是剖宫产手术的严重并发症。引起瘢痕妊娠的病因目前尚不清楚，在子宫切除的标本中可以观察到滋养细胞存在于前次剖宫产切口瘢痕处的纤维肌肉组织间，着床于瘢痕部位的胎盘组织周围没有底蜕膜及肌肉组织，仅见一些结缔组织，而导致胎盘植入及子宫破裂。近年来随着剖宫产率的增加，临床工作中子宫瘢痕妊娠的病例并不罕见。自1993年到2004年，王海云等[8]报道共收集了51例瘢痕妊娠患者，其发生有逐年增加的趋势。
3.终止妊娠的风险：产后近期妊娠，多采用人工流产终止妊娠。哺乳期由于卵巢功能受到抑制，体内雌激素水平低，子宫肌层组织软而薄，故子宫穿孔的发生率高于非哺乳期。而剖宫产率的增加，也使得瘢痕子宫妊娠的人工流产率增加，剖宫产术后的哺乳期子宫，因为产时宫颈未得到充分扩张，'宫颈口较紧，加之子宫前壁出瘢痕组织薄弱，更容易从瘢痕处穿出，而导致子宫穿孔。除此之外，剖宫产术后，子宫与周围组织的粘连，子宫位置发生改变，加大了手术操作的难度，如果未及时发现产后妊娠，等到孕中期，则需行中期引产术，致使子宫破裂的风险进一步增加。
二、产后常用的避孕方法及特点
由于产后妊娠给母婴带来了高风险，故产后使用安全、高效的避孕方法十分重要。WHO把年妊娠率低于1/100妇女年，认定为有效避孕的标准。产后避孕是否会增加哺乳和血栓的风险是产后避孕必须考虑的主要问题。哺乳期妇女不能使用抑制乳汁及所含成分对婴儿肝脏和生长发育育影响的避孕方法。产后妇女短期内血液仍处于高凝状态，不可使用对血凝系统有明显影响的避孕方法。由于产后妇女的生理变化，加之哺乳的需求，因此应根据产后时间、是否哺乳等选择避孕方法。
1.宫内节育器：宫内节育器是长效、高效及可逆的避孕方法，带铜节育器的使用期限一般为10年，其不影响哺乳和妇女的血凝系统，故可作为产后避孕的首选。由于在产后48h至产后4周放置宫内节育器的脱落率高于产后及时放置，WHO建议在产后48 h 内，或4周以后放置，但如果有产褥期感染存在，则需在感染治愈后再放置。
2.单纯孕激素：单纯孕激素避孕主要包括含单纯孕激素的口服避孕药、皮下埋植剂、长效避孕针、阴道环和宫内节育缓释系统等。Kapp等[9]检索了2009年前有关哺乳期使用单纯孕激素的43篇文献，其包括5篇随机对照试验和38篇观察性研究，除了受到方法限制外，作者认为，哺乳期使用单纯孕激素避孕对母乳喂养没有不利影响，对婴儿的生长、健康或发育也无不利影响。Espey等[10]研究显示，产后2周开始使用激素类避孕药，无论是孕激素还是复方避孕药，并不影响泌乳的持续时间和母乳喂养的时间，也不影响婴儿的生长发育。而BrownelI等[11]的回顾性队列研究显示，在产后6周内采用长效避孕针——醋酸甲羟孕酮（DM-PA)避孕，对母乳喂养的持续时间可能产生不良影响，但没有统计学的意义。
尽管大多数研究表明单纯孕激素避孕方法对泌乳没有明显影响，但对于单纯孕激素避孕在产后何时开始使用仍存在争议。美国妇产科医师学会(ACOG)推荐孕激素片剂可以在产后2～3周开始使用，而孕激素针剂和皮下埋植剂需要在产后6周开始使用。为了保证产妇和婴儿的安全，WHO推荐哺乳期妇女，单纯孕激素避孕方法均在产后6周开始使用，而非哺乳妇女最早可在产后3周内开始使用[3]。
3.复方激素类：复方激素类避孕方法包括复方口服避孕药、复方避孕贴剂、复方阴道环和复方避孕针。复方口服避孕药是至今为止世界上使用最广泛的避孕方法之一。产后避孕考虑到哺乳的原因，使用复方激素是否影响乳汁分泌和改变乳汁的成分，是值得关注的问题。Kapp等[12]检索了2009 年前有关哺乳期使用复方口服避孕药的8篇文献，其包括4篇临床试验，4篇调查性研究，其中3篇临床试验发现复方口服避孕药缩短了母乳喂养的持续时间，增加了添加辅食的概率，1篇多国参与的临床试验没有发现明显泌乳减少，仅有1篇文献发现使用一年内婴儿的平均体质量略低于对照组，4 篇观察性文章没有发现复方口服避孕药对乳汁和婴儿生长发育有影响，故作者认为，目前有限的临床资料不足以证明复方口服避孕药对泌乳持续时间婴儿健康有无影响。但从母婴健康的角度出发，ACOG建议在婴儿完全断乳前不使用复方激素类避孕方法。对于非哺乳妇女可在产后6周开始使用。
4.屏障避孕法：屏障避孕法包括男用避孕套、杀精剂、阴道隔膜和宫颈帽等，其中男用避孕套是使用最多的避孕方法。屏障避孕法是产后较适宜的避孕方法，尽管对产妇的血凝系统和哺乳无任何不良影响，但其避孕效果，与使用对象，特别是配偶能否坚持和正确使用高度相关。考虑到产后短期内妊娠，特别是哺乳期终止妊娠的手术风险，应选择更为可靠的避孕方法，确保避孕的效果，故不建议将屏障避孕法作为产后避孕的的首选。
除上述避孕方法外，绝育术即输卵管结扎术也是产后常用的避孕方法，但目前在我国较少使用。
三、产后避孕的宣教及避孕方法的选择
产后避孕在国外从90年代末就开始受到了关注。有研究表明，在澳大利亚、尼泊尔、巴基斯坦和美国，产后避孕教育促进了更多的避孕方法的使用，通过有效措施的干预，减少了计划外妊娠的发生[13].
1.产后避孕宣教的时机：目前国外已把产后避孕教育归为产后保健标准的组成部分13]。但在我国产后避孕教育还没有得到足够的重视，医疗、保健人员对产后避孕宣教没有尽到应尽的责任，以至于妇女在产后没有避孕的理念。临床工作中发现，在要求终止妊娠的妇女中，产后，甚至剖宫产术后短期内妊娠者不在少数。因此，产后避孕已成为产科、计划生育科医生和妇幼保健工作者值得关注的问题。墨西哥的一项调查研究发现，孕期接受过避孕咨询的妇女产后避孕套(RR一2.29，95%CI:1.56～3.36)、宫内节育器(RR=5.15,95%CI:3.26～8.13)和输卵管绝育术(RR一1.42，95%CI:1.06~1.91）的使用率高于未接受过咨询的妇女[14]。由于整个孕期的保健检查，使得产科医生与孕妇之间有了更多的接触机会，加之大部分产妇在产后42 d左右来医院进行产后复查，因此产科医生在孕期及产后如能经常向产妇提供避孕咨询和相关信息，更容易被产妇接受，故建议把产后避孕宣教时间关口前移到孕期和产前，把产后避孕及母乳喂养宣教，均放到产后休息室，作为新妈妈的必修课，为产妇提供更多的产后避孕信息。产后避孕宣教的实施，必将对减少产后意外妊娠起到至关重要的作用。
2.产后避孕方法的选择：产后避孕方法的选择因人而异，可根据分娩方式、母乳喂养情况等给予个体化建议，需客观全面地介绍不同避孕方法的避孕效果和副作用，使产妇对相关的避孕方法有知情和选择权。黄咏梅等[15]的一项调查结果表明，哺乳期妇女落实避孕措施顺位为：避孕套（78．4％）、安全期(13.1％)、体外排精（10．9％）、宫内节育器(10.9％)、紧急避孕药（4．4％）、短效口服避孕药（2．7％）、长效口服避孕药（2．0％）、外用杀精剂(1.7~10）、输卵管绝育术(0.5％)、皮下埋植(0.2％)及避孕针(0.1％)。上述调查结果表明，在我国避孕套和宫内节育器是主要的产后避孕方法，由于避孕套的使用效果受到使用者及其配偶是否坚持和正确使用的影响，故不建议其作为产后避孕的首选方法。产后避孕除了宫内节育器外，单纯孕激素避孕方法可作为产后避孕的又一选择，但在我国由于产后避孕理念陈旧，对激素避孕的认识存在许多误区，故很少使用激素避孕。国外对单纯孕激素避孕已进行了广泛研究，认为产后使用单纯孕激素避孕是安全有效的避孕方法。WHO推荐单纯孕激素避孕可作为产后避孕的主要方法[3]。为了与国际接轨，引入产后避孕的新理念，希望通过产后避孕宣教，向产妇推荐安全、高效的单纯孕激素避孕方法，以减少产后避孕的失败率。
产后避孕宣教时间关口的前移，为产妇推荐适宜的避孕方法，可有效地减少意外妊娠的发生，降低人工流产率，有利于母婴的身心健康，并为家庭和社会节省更多的医疗资源。随着产后避孕研究的深入，将研发出更多避孕效果好、副作用少的新产品，使妇女在产后避孕方面有更多的选择。
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（收稿日期：2013 - 07 - 19)
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