【编者按】:指南有科学可靠的临床诊断标准,又有优化先进的临床治疗方案,充分体现了其科学性、先进性、权威性的特点,使各级医疗机构的医务人员在日常医疗工作中有章可循、有据可依,有利于提高广大医务工作者的综合素质和医疗工作质量,推进我国医疗卫生工作科学化、规范化、法制化的进程。妇产科在线在2017北京妇科微创高峰论坛上采访到山东大学齐鲁医院妇科张师前教授,他与我们就指南的意义、当临床决策与指南不同时,临床医师应如何决策等相关问题做了深入探讨。


张师前


【专家简介】张师前,医学博士,山东大学教授,博士研究生导师,山东大学齐鲁医院妇科主任医师。擅长并长期潜心于妇科疑难、复杂性疾病与难治性和复发性恶性肿瘤的探究。全国优秀科技工作者、山东省优秀科技工作者、山东省高级科技咨询专家、山东省科协国家科技思想库决策咨询专家、山东省优秀学会工作者。学术兼职:IGCS会员,CA-AMIGO理事,全国妇产科医疗联盟副主任委员,中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委,中国医师协会整合妇产科学专业委员会常委,中国老年学会妇科分会常委,中国医药教育协会妇科专业委员会常委暨宫颈病变分会副主任委员,中国研究型医院学会妇产科专业委员会委员,山东妇产科医疗联盟主任委员,互联网妇科学院山东分院院长,山东省疼痛医学会副会长兼妇产科专业委员会主任委员,山东省老年医学会常务理事兼妇科专业委员会主任委员,山东省抗癌协会妇科肿瘤分会副主任委员,山东省医师协会女性盆底功能障碍防治医师分会副主任委员,山东省妇幼保健协会妇科分会副主任委员。山东省医师协会《医师论坛—当代妇产科》杂志副总编,《妇产与遗传》杂志常务编委、《Obstet Gynecol》中文版、《中国实用妇科与产科杂志》、《中国生育健康杂志》、《肿瘤研究与临床》、《山东大学学报(医学版)》、《山东医药》等多家专业学术期刊编委。


1.妇产科在线:教授您好,非常感谢您能接受妇产科在线的采访。此次会议聚焦妇科微创诊疗领域的新理论、新进展、新技术与新方法,进行全方位、多层次学习交流,旨在为广大妇产科医师搭建学术交流平台,推广妇科微创诊疗规范化应用,全面促进妇产科学发展。能不能请您谈一下此次会议的亮点及特色呢?

 

张教授:多年来,以段华教授领衔的北京市妇科微创中心为全国的微创事业的发展做出了巨大的贡献,该微创中心是全国标杆性团队,是高效、团结、积极进取的团队。此次会议为广大妇产科医师提供了专业的讲座、手术的演示,视频的展示,以及多场专题性质的沙龙会议。本次会议邀请到国内外众多专家,每位参与的专家都将自己的专长通过讲座或精品手术展示与大家进行分享和交流,相信每位参会者都会从中获益良多。会议在专家学者们的交流中取得圆满成功,达到了预期的要求。

 

2.妇产科在线:您在此次会议上与大家分享了指南与临床医师个体化相左,何去何从的问题,我们都只道指南在疾病的临床诊治中有指导性意义,对指南的解读也会更加规范临床诊治行为,能不能请您谈一下指南存在的意义呢?我们应如何看待指南呢?

 

张教授:指南具备8项特征:有效性、可靠性、可重复性、可变通性、临床可应用性、多学科参与性、层次明晰、定期更新、有详尽的编订说明。对指南的解读需基于以下方面:①指南的概念、②如何遵循指南、③指南的机遇。指南是进行诊断治疗疾病最基本的基于循证医学基础的纲要性指导。我在此次会议上与大家分享了三个病例,每个病例都具有其特殊性,运用指南进行指导,根据个体的特殊情况而变化。指南不是一成不变的,是随着时间与现代医学的变化而改变。在遵循指南的基础上,强调个体化、个性化特点,这才是指南的意义所在。

 

2.妇产科在线:指南的制定是经过许多有经验的临床工作者反复推敲反复修改制定的,但是指南也会有欠缺的地方,随着医疗技术的发展进步,指南会一步步修正,那么在指南尚未修正前,临床决策与指南不同时,临床医师应该如何进行决策呢?

 

张教授:当临床决策与指南不同时,必然存在疾病的特殊性。指南指引诊治的范围与方向,但指南也会更新,因此在遇到特殊患者与特殊疾病时,并不一定要死板硬套去遵循指南。此次会议上我与大家分享的第一个病例:患者60岁,I期a高分化子宫内膜癌,面积大于50px,免疫组化提示ki67是60%,组织病理学提示是高分化病理。按照指南所示,应根据分化程度、肿瘤的大小、肿瘤是否累及宫颈采取相应的治疗。但患者累及宫颈内口面积较大,年龄较高,若依照指南进行操作,后续治疗只需后装放疗即可。但患者具有特殊性——ki67较高,众所周知ki67>5%可判定肿瘤生物学行为恶性程度高。按照指南可进行单纯后装放疗。由于患者病理学的特殊性,我们不主张单一后装放疗,但可进行补充外照射。指南需与患者具体情况相结合,在遵循指南指引的方向时,应同时考虑患者的特殊性,在灵活运用指南的基础上,发挥主观能动性,高度个体化对其进行诊治,不让指南僵化我们的行动。灵活调整我们的治疗方案,这是指南的目的与作用。

 

4.妇产科在线:目前医患关系复杂紧张,很多临床医师会严格按照指南要求进行诊治,这样即使发生医疗纠纷,根据指南进行的诊治也被认为是正确的,能不能请您谈一下您对这一问题的看法呢?

 

张教授:著名的新英格兰医学杂志上,曾有这么一句话颇值思考,“若按照指南去诊治一群患者,可能受害的是一群人。如不按指南进行操作,可能受害的是一个人”。指南不是僵化的、一成不变的,指南每年都进行更新一次甚至多次,说明了指南是动态的。但是当诊治疾病时应遵循指南,而避免迷信指南,指南不是圣经,更不是医疗的保护伞。

 

5.妇产科在线:如果选择个体化的治疗方案与指南不同,临床医生应该如何既维护患者的利益,又保护自己呢?

 

张教授:指南是根据循证学证据制定疾病诊治的框架与方向。因此遵循指南是最基本的条件,发挥医生的积极、主观能动性及勤于思考的能力,将指南所规范的框架灵活、合理的运用是我们应该做的。指南并非不正确,恰恰因为它的正确性,需要我们进行思考,以充分利用与发挥指南的作用,使患者获得更多的益处,这才是我们的目的。