来源丨2023-Vol 9 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 1 P.16-18

作者丨Dr. Bao-Liang Lin.  Kawasaki市立医院  日本

译者丨周凤琼

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

 

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林保良教授

Kawasaki 市立医院

 

1、您最常用的是纤维宫腔镜还是硬性宫腔镜? 您认为最好的诊室宫腔镜是什么?

林保良教授：在不进行宫颈扩张、无麻醉及镇痛、不使用宫颈把持钳的情况下，我通常使用3.1 mm的诊断性纤维宫腔镜。

 

分别有两种不同类型的纤维内窥镜：一种是传统的软性纤维内窥镜，另一种是纤维电子内窥镜（视频内窥镜），其末端装有一个极小的CCD。全世界用于医疗或工业领域的纤维内窥镜大约90%由日本制造。1971年，Mohri博士和他的妻子Chie博士发明了第一个纤维宫腔镜。1985年，在富士光电公司的帮助下，我们研制了外径3.7 mm的半软半硬诊断性纤维宫腔镜和外径4.8 mm的半软半硬手术性纤维宫腔镜。由于其独特的结构，可以安全并容易地进行宫内诊断或治疗。不幸的是，由于经济问题，该公司几年前停止生产这种内镜。1998年，在奥林巴斯光学公司的支持下，我们开发了3.1 mm的诊断性纤维宫腔镜，操作部件稳定性增加。由于子宫的解剖学特征和屈度，利用尖端的灵活性和柔软性，与硬性宫腔镜比较，纤维宫腔镜更容易进入宫腔。在没有宫颈扩张、麻醉或镇痛的情况下，我使用3.1 mm纤维宫腔镜的失败率约为0.36%。1985年以来，我已经做了近22000例纤维宫腔镜。最近研制出一种小口径诊断性纤维电子宫腔镜（直径3.8 mm），其远端装有一个小型CCD。这种内镜的优点是分辨率和硬镜一样好，而且结构柔软，尖端灵活。

 

2、使用哪种膨宫介质进行宫腔镜检查?

林保良教授：根据我的血液稀释试验结果，如果遇到宫腔内出血，葡萄糖溶液比生理盐水更清晰。我以前使用10%葡萄糖溶液作为膨宫介质。然而，我发现10%葡萄糖的高渗透浓度可能会影响细胞核的染色质，并干扰术中细胞学诊断。我改用5%的葡萄糖溶液作为膨宫介质。由于使用的液体量少，因此没有发现对患者血糖的影响。对于单级电切手术，我按照泌尿科医生的建议使用3%山梨醇溶液。

 

3、您为纤维宫腔镜发明了什么外部仪器?

林保良教授：谢谢你的提问。我发明了许多不同的可以与纤维宫腔镜一起使用的仪器。

 

林氏巨型活检钳和抓钳

由于传统活检钳和抓钳均较小，只能获取极小的标本。摘除宫内节育器也很困难。1991年，我研制出林氏巨型活检钳和林氏巨型抓钳，用于4.9 mm的手术纤维宫腔镜进行定位活检或取出迷失的宫内节育器。不幸的是，该公司未将其投入市场。

 

林氏软性外鞘

3.1 mm诊断性纤维宫腔镜没有持续灌流系统。当出血时很难继续检查。1997年，我发明了林氏软性外鞘，将其改为持续灌流系统。即使宫腔内出血时，视野也清晰。

 

林氏活检抓钳（外径3 mm）

2006年我研制了3 mm的小型林氏活检抓钳，用于在诊室内超声引导下进行宫腔定位活检、切除息肉或取出迷失的宫内节育器。抓钳与宫腔镜不能同时使用。在无麻醉、镇痛或宫颈把持钳的情况下，在诊室使用这种抓钳可以轻松的取出许多存在宫腔长达20~40年的宫内节育器。

 

林氏息肉圈套器系统

通常小口径的内镜仅用于诊断。对于随后的治疗，需要更换为较大的手术性纤维宫腔镜或手术性硬性宫腔镜。2011年，我发明了林氏息肉圈套器系统，可以配合3.1 mm诊断性纤维宫腔镜或3.8 mm诊断性电子纤维宫腔镜在诊室进行子宫内膜息肉切除、定位活检或刮宫术。不需宫颈把持钳、宫颈扩张和镇痛或麻醉。

 

4、宫腔镜下子宫肌瘤切除术是一项具有挑战性的手术，如何处理粘膜下肌瘤?

林保良教授：我从1985年开始做宫腔镜下子宫肌瘤切除术。为了提高手术的安全性，在1987年，我为了监护TCR手术，设计了一种三项对比超声检查方法。在此期间，没有宫颈扩张的情况下，我使用了小儿泌尿外科前列腺电切镜（4.5 mm外鞘）。由于超声图像分辨率的提高，这种三项对比的方法已经不再使用。1988年，我发表了关于滚球子宫内膜消融术的第一篇日语论文。截至2020年6月，我共完成手术6990例，其中肌瘤切除术5725例，子宫成形术266例。我使用以下方案。

 

术前管理:

1、行诊断性宫腔镜，随后立即行经阴道超声（宫腔声学造影）来评估子宫肌瘤的大小、位置和突入宫内的程度。

2、如果＞4 cm，使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或拮抗剂。

 

手术:

术前晚插入Laminaria软化宫颈。当手术开始时，如果使用22F单极电切镜不需要扩张宫颈。所有的操作都在超声引导下进行。

 

5、单次宫腔镜下子宫肌瘤切除术有哪些局限性?

林保良教授：限制内容具体有一下几点：

（1）电切镜必须能到达肌瘤位置；

（2）肌瘤最大直径必须<60 mm（如果突出宫内>50%）；

（3）肌瘤最大直径≤40 mm（如突出宫内≦50%）；

（4）有症状的肌壁间肌瘤直径≤30 mm；

（5）肌瘤浆膜厚度（SMT）≥5 mm；

（6）非钙化的大肌瘤；

 

即使是多发粘膜下肌瘤的不孕患者，我可以一次手术切除所有的肌瘤。为了防止粘连，宫腔内放置日本宫内节育器（FD-1），一个月后在宫腔镜二探时取出。

 

6、您是一个伟大的外科医生和伟大的发明家。能给我们分享一下林氏电切环和林氏肌瘤抓钳吗?

林保良教授：在宫腔镜手术中，我发明了以下器械：

（1）林氏肌瘤抓钳（有15种类型）；

（2）林氏电切环是使用22 F单极前列腺电切镜的稍弯曲厚环；

（3）林氏把持钳；

（4）固定超声探头的林氏自动固定器；

（5）林氏窥器；

（6）盖住摄像机的林氏消毒套袖。

 

我的手术技巧如同经腹子宫肌瘤切除术或者腹腔镜下子宫肌瘤切除术一样，保证一次手术完全切除。

 

手术步骤：

（1）利用林氏电切环切开进入子宫肌瘤和子宫肌层之间的间隙（假包膜）；

（2）利用环形电极和宫腔镜的尖端将粘膜下肌瘤从肌层中解剖出来；

（3）用林氏肌瘤抓钳自肌层牵拉子宫肌瘤；

（4）然后用林氏肌瘤抓钳将切割的肌瘤取出；

 

使用电切镜的手术时间短，所以低钠血症或液体超负荷的可能性就低。此外，子宫内膜或子宫肌层的热损伤导致宫腔粘连的机会最小。

 

7、对于刚开始进入微创妇科手术的年轻医生，您有什么建议吗？

林保良教授：尝试着做尽可能多的手术，并与该领域的专家分享你的经验。

 

-完-