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2017年日本妇产科学会和日本妇产科医生协会发布了产科实践临床指南，2020年该指南经过修订发布了更新的版本。2020年版指南包含113个临床问题和附录，然后是参考参考答案、讨论和参考文献列表。每个参考参考答案带有A级、B级或C级的推荐。推荐水平为A级或B级的参考参考答案代表了日本目前的标准实践，A级的建议值比B级更强。推荐水平为C级的参考参考答案可能是有利于结果的选择，但对其获益是否大于风险仍存在不确定性。
本系列文章将分期介绍这些问答，供国内妇产科医生参考。本期是第二章的咨询问答。
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院产科
第二章：咨询
CQ101：当孕妇或哺乳期女性咨询时，应如何告知预防免疫方面的信息？
参考答案
提供以下信息（B级）：
1、孕妇：
（1）原则上，禁止为孕妇接种活病毒疫苗。
（2）可以接种灭活疫苗（接种的益处大于风险时）。
2、哺乳期女性：
（1）活疫苗和灭活疫苗都可以接种（接种的益处大于风险时）。
CQ102：怎样告知孕妇和产后女性关于流感疫苗接种和抗病毒药物的信息？
参考答案
1、建议孕妇接种疫苗以有效预防流感，母胎风险在整个妊娠期非常低（B级）。
2、有孕妇和产后女性（产后2周以内）使用抗病毒药物治疗可预防严重并发症的证据（B级）。
3、建议与流感患者有密切接触的女性预防性使用抗病毒药物对孕妇和产后2周之内的产妇有益（B级）。
4、向孕妇或产后女性提供上述信息。当他们想接受治疗时，可注射流感疫苗或使用抗病毒药物（B级）。
CQ103：当被问及妊娠期间的辐射暴露对胎儿的影响时，恰当的回答是什么？
参考答案
1、评估胎儿的胎龄和暴露时的辐射剂量，并提供有关对胎儿影响方面的信息（A级）。
2、解释受孕后10天内的辐射暴露与胎儿畸形的增加无关（B级）。
3、解释小于50 mGy的辐射剂量不增加胎儿畸形的发生率，尽管胎儿在受孕后10天至妊娠10周期间暴露可能会导致胚胎畸形（B级）。
4、解释胎儿中枢神经病变可能发生在妊娠9~26周，但辐射剂量应不低于100 mGy（B级）。
CQ104-1：当被问及妊娠期间使用的药物对胎儿的影响时，请解释以下内容。
参考答案
1、使用药物时，基于使用药物时的孕周进行医学评估，综合考虑药物对胎儿的影响，因为药物对胎儿的影响随使用时间和胎儿的不同阶段而变化（A级）。
2、将药物对胎儿的影响与出生时形态学上可识别的先天性畸形的频率（3%~5%）进行比较（B级）。
3、考虑到药物的益处和治疗的必要性，解释药物对胎儿的影响（B级）。
4、参考本问题（CQ104-1）、表4-表7、CQ104-2、CQ104-3、CQ104-4或其他专业文献，了解个别的药物对胎儿的影响（B级）。
5、如果回答3和4不适用，建议孕妇联系国家儿童健康与发展中心日本妊娠药物信息研究所或其他相关资源机构（B级）。
注意事项：
1、这些药物的致畸性和胎儿毒性的发生率不一定很高。
2、本表未列出详尽清单；本表中未列出的具有类似效果的药物不一定可以推荐作为替代药物。
3、妊娠早期非刻意使用这些药物（意外使用）不一定会导致临床上显著的胎儿不良效应。
4、表中排除了仅用作抗肿瘤作用的药物。
表4 有明显证据表明在妊娠早期有致畸性和胎儿毒性的代表性药物
表5 具有明显致畸性和妊娠中期胎儿毒性证据的代表性药物
表6 具有明显致畸性和妊娠晚期胎儿毒性证据的代表性药物
表7 尽管没有证据，但由于其作用机制，高度怀疑药物具有致畸性和胎儿毒性
ACE-I：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体阻滞剂。
CQ104-2：在某些情况下，有些药物被描述为“包装说明书上的所谓禁忌”*，即使在妊娠期间，也可以在知情同意的情况下使用？
*“包装说明书上的所谓禁忌”是指：
1、对于根据2020年修订版之前的说明编写的包装说明书，说明应为以下内容之一：
（1）包装说明书“孕妇、哺乳期女性等的使用注意事项”部分中以下任何描述：“避免给药”、“不使用”、“不要给药”和“绝对不要给药。”
（2）一份说明补充了孕妇和可能妊娠的女性是禁忌证或一般禁忌证。
2、对于根据修订说明编写的包装说明书，说明应为以下内容之一：
（1）孕妇列在“禁忌证（请勿对以下女性使用）”部分。
（2）“不应使用”和“建议不要使用”的说明包括在“特殊背景女性的预防措施”一节的“孕妇”小节中。
参考答案
1、在某些情况下，即使在妊娠期间，表8中列出的每种药物可以在知情同意的情况下使用（B级）。
表8 在某些情况下，即使在妊娠期间，也可以在知情同意的情况下使用的“包装说明书上所谓的禁忌证”药物示例
CQ104-3：哪些药物随附在包装说明书中，提示孕妇禁忌证，但即使在怀孕早期偶然使用，也不会显著增加胎儿的风险？
*“包装说明书上的所谓禁忌”是指：
1、对于根据2020年修订版之前的说明编写的包装说明书，说明应为以下内容之一：
（1）包装说明书“孕妇、孕妇、哺乳期女性等的使用注意事项”部分中的以下任何描述：“避免给药”、“不使用”、“不要给药”和“绝对不要给药。”
（2）说明该药物（通常）禁止孕妇和可能怀孕的女性使用。
2、对于根据修订说明编写的包装说明书，说明应为以下内容之一：
（1）孕妇列在“禁忌证（请勿对以下女性使用）”部分。
（2）“不应使用”的指示包含在“特殊背景女性的预防措施”一节的“孕妇”小节中。
参考答案
1、表9中列出的药物仅在妊娠前3个月使用时，不认为具有任何临床意义的胎儿效应（B级）。
2、如有可能，停止使用表9所列药物（B级）。
3、如果有治疗效果相似但对胎儿更安全的替代药物可用，则使用该药物进行治疗。否则，在继续使用药物之前解释继续使用药物对胎儿的影响，并获得同意（B级）。
4、如果在怀孕的前3个月使用了“包装上的所谓禁忌”*药物（表9所列药物除外），则应单独确定对胎儿的影响（B级）。
表9 “包装说明书上所谓的禁忌证”药物，仅在妊娠早期使用时被认为对胎儿无临床显著影响
CQ104-4：描述为“包装说明书上的所谓有益用药”中的哪些药物在妊娠期间考虑对胎儿/新生儿使用时应特别小心？
***“包装说明书上所谓的特别有效”是指：
1、对于根据2020年修订前的说明编写的包装说明书，说明应与CQ104-2和CQ104-3中列出的“所谓禁忌”不同。
描述示例：
• 一般来说，不应使用该药物；然而，如果不可避免的话，只有认为当治疗的益处大于风险时，才应该给药。
• 最好不要给药。
• 一般来说，不要用药。如果特别必要，请谨慎使用。
• 只有认为当治疗效果大于风险时，才应该使用它。
• 谨慎用药。
• 不要加大剂量或使用长时间的处方。
2、对于根据修订说明编写的包装说明书，说明应满足以下两项要求：
（1）孕妇未列入“禁忌证（以下女性不适用于）”部分。
（2）这些指示包括“仅在治疗益处大于风险时才使用”，或在“特定背景女性的预防措施”一节的“孕妇”小节中不包括“不服用”。
参考答案
1、对于胎儿/新生儿，怀孕期间应特别小心使用表10中列出的药物（B级）。
表10 描述为“包装说明书上所谓的有益用药”的药物，但在怀孕期间用药时需要特别注意对胎儿/新生儿的影响
CQ104-5：当被问及母乳喂养期间药物对婴儿的影响时，应提供哪些信息？
参考答案
1、除表11中列出的药物外，哺乳期女性使用的药物很少对婴儿产生重大影响（B级）。
2、解释药物的益处和必要性以及母乳喂养的益处，以及药物对儿童的影响，并尊重和支持哺乳期的女性关于是否母乳喂养的个人决定（B级）。
3、参考表11，国家儿童健康与发展中心妊娠和生殖健康信息中心，以及其他专业网站和书籍，了解个别药物的说明（C级）。
4、使用表11所列药物的哺乳期女性，注意婴儿的乳汁摄入量、睡眠模式、情绪和体重增加（C级）。
表11 在母乳喂养期间应停止使用该药物或仔细考虑是否可以使用该药物
RID：婴儿相对剂量；SSRIs：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
CQ105：当被问及母亲摄入叶酸与胎儿神经管缺陷（脊柱裂、脑膨出、无脑畸形）之间的关系时，什么是恰当的建议？
参考答案
1、建议在孕前每天补充0.4 mg叶酸降低神经管缺陷的风险（B级）。
2、特别对于之前妊娠过神经管缺陷胎儿的女性，解释在医生指导下在孕前每天服用4~5 mg叶酸，直到孕11周结束，有望降低复发神经管缺陷的风险（B级）。
3、阐明神经管缺陷的发生是由多种因素引起，叶酸摄入不足是其中原因之一（B级）。
CQ106-1：当被问及妊娠早期或中期胎儿可能出现的异常时，应该给出什么适当的建议？
参考答案
1、解释产前诊断的意义和局限性，并参考以下事实和问题（B级）。
2、胎儿异常包括生长异常、畸形、胸腔积液、贫血、染色体异常和遗传性疾病。
3、约3%~5%的婴儿有一些先天性的异常。
4、可以进行两组产前诊断检查，一组提供明确诊断检查，一组仅筛查一定程度特定异常的检查（需要进行后续验证检查以获得明确诊断）。这些检查在数量有限的医疗中心中进行（表12）。
5、超声检查用于发现胎儿生长异常、畸形、胸腔积液和贫血，并非所有异常都能检测到（表12、CQ106-2和CQ106-4）。
6、染色体异常的产前诊断包括母体血液取样、超声检查、绒毛膜取样和羊膜穿刺术（表12、CQ106-2、CQ06-3和CQ106-5）。
7、产前诊断前的咨询和知情同意对于有精神冲突或痛苦的父母支持非常重要。
表12 各种类型产前诊断的特点
CQ106-2：进行产科超声检查时应考虑哪些情况？
参考答案
1、认识到超声通常被视为产前诊断的一种方式（参见CQ106-1）（A级）。
2、进行产科超声检查，有两种类型的产科超声检查，在产科检查期间进行的普通超声检查和用于诊断胎儿结构异常的胎儿超声检查（B级）。
3、普通超声检查和胎儿超声检查发现异常时，需要解释这种异常的目的、意义和范围并获得知情了解（C级）。
4、根据以下要点进行超声检查（B级）。
（1）早孕期间
• 检测出异常情况，包括异位妊娠、受精卵枯萎、胎儿（胚胎）死亡和滋养细胞疾病（见CQ202和CQ203）。
• 确定预产期（见CQ009）。
• 确定并确认多胎妊娠的胎儿数量和胎盘的绒毛膜性（见CQ701）。
• 检测出小骨盆女性的骨盆形态异常（见CQ501和CQ504）。
（2）孕中期和晚期
• 评估胎儿发育（见CQ001和CQ307-1）。
• 评估胎儿位置（见CQ001）。
• 评估胎盘位置和羊水量（见CQ001、CQ304、CQ305、CQ306-1、CQ 306-2和CQ308）。
• 测量宫颈管的长度（见CQ301和CQ302）。
5、进行胎儿超声检查，同时考虑以下几点。
（1）没有所有孕妇的标准模式（B级）。
（2）胎儿结构评估的最佳时间应为以下三个时期：孕10~13周、18~20周和28~31周（C级）。
CQ106-3：测量胎儿颈项透明带值（NT）时，应该注意什么？
参考答案
1、注意，NT值的测量视为产前染色体筛查检查（不是确诊检查，见CQ106-1），在测量NT值时应适当考虑伦理方面（A级）。
2、如果根据NT值疑似胎儿染色体异常，向孕妇解释做羊水染色体检查（在某些情况下，或绒毛染色体检查）是对疑似染色体异常做出明确诊断的必要措施（A级）。
3、在以下情况下准确测量NT值（B级）。
（1）在孕11~13周+6天时进行测量。
（2）超声图像应充分放大，扫描胎儿的上半身（图1）。
（3）在中矢状部测量。
图1
CQ106-4：如果超声观察到胎儿股骨长较短，应该考虑哪些情况？
参考答案
1、测量胎儿所有的四肢长骨（股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨和尺骨），比较与平均标准差（SD）的偏差，评估长骨短小的程度（C级）。
2、如果股骨长度短3~4个标准差或更短，考虑有FGR、染色体异常或长骨发育不良可能。将孕妇转诊到能够管理这些胎儿疾病的医院，或与可以管理这些孕妇的机构密切合作（C级）。
CQ106-5：产前诊断进行染色体和基因检测时，有哪些注意事项？
参考答案
1、首先应做遗传咨询并获得孕妇知情同意后进行染色体和基因检测（A级）。
2、向希望进行产前基因检测的孕妇及家人解释关于产前基因检测，应考虑以下几点。
（1）绒毛取样、羊膜穿刺或脐带血取样可用于明确诊断（B级）。
（2）胎儿超声结构检查、母体血清标记物检测和使用母体血液的胎儿染色体检测均不是诊断性检测（B级）。
（3）截至2020年4月，使用母体血液的胎儿染色体检测仅限于21三体、18三体和13三体（A级）。
（4）全面的遗传分析，如微阵列分析，包括一些不能确定临床意义的结果（B级）。
3、使用母体血液进行胎儿染色体检测应由符合要求的机构进行（或转诊至这些机构）（A级）。
CQ107：关于妊娠期间的锻炼或运动，有什么医学方面的建议？
参考答案
1、妊娠期间以有氧运动最佳。运动或体育活动有摔倒或冲撞的风险、运动本身具有竞争性、涉及仰卧或静止站立姿势作为标准的运动均不可取（B级）。
2、如果孕妇有以下疾病或症状，包括严重心脏病、呼吸系统疾病、宫颈机能不全、持续性生殖道出血、前置胎盘、低置胎盘、未足月胎膜早破、早产或妊娠高血压疾病，均不建议在妊娠期间开始或继续运动。
3、解释无禁忌证的孕妇适度的有氧运动有以下效果。
4、运动有助于维持和促进健康，且不增加孕产妇发病率，如早产和低出生体重儿（B级）。
5、虽然运动可以降低妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、剖宫产等的发病率，但尚未获得足够的证据（C级）。
6、如果在运动期间出现以下任何症状，如头晕、头痛、胸痛、呼吸困难、肌肉疲劳、小腿疼痛或肿胀、腹部紧绷或下腹压力大、子宫收缩、阴道出血、胎儿活动减少/消失、阴道流水等，请联系产科医生，并咨询医生是否继续或停止（B级）。
CQ108：有吸烟习惯（包括被动吸烟）的孕妇，应该如何管理？
参考答案
1、妊娠早期收集有关孕妇吸烟状况和其处于吸烟环境的信息（B级级）。
2、向孕妇及其伴侣解释吸烟对妊娠有不利影响，妊娠是戒烟的良好动机。此外，鼓励孕妇在妊娠早期戒烟（B级）。
3、解释主动吸烟和被动吸烟对人类健康、妊娠结局、胎儿生长以及儿童生长和健康均有不利影响（B级）。
4、建议女性避免暴露在被动吸烟的环境里（C级）。
5、告知吸烟者（包括被动吸烟者）非燃烧烟草、加热的烟草和电子烟对健康有不良影响（C级）。
CQ109：有饮酒习惯的孕妇，应该如何处理？
参考答案
1、收集孕妇关于孕前饮酒习惯和妊娠早期饮酒频率的信息（B级）。
2、对于有饮酒习惯的孕妇，应牢记以下几点（B级）。
3、解释妊娠期间饮酒对孕妇和胎儿均有风险。
4、建议戒酒，避免对母亲和胎儿带来风险。
5、建议怀孕期间戒酒，孕前遵循医生的指导会更有效（C级）。
6、列举哺乳期间饮酒时应采取的预防措施（C级）。
来源：
Guidelines for obstetrical practice in Japan: Japan Society of Obstetrics and Gynecology and Japan Association of Obstetricians and Gynecologists 2020 edition. J Obstet Gynecol Res 2022.
专家简介
徐静 主任医师
徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。
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