学术看点丨徐静：肥胖孕妇引产的困惑

肥胖是一种复杂、进展性和复发性的慢性疾病，特征是身体脂肪异常或过多，损害健康^[1]。一项200个国家参与的1698项基于人口基数的研究分析显示，到2025年，全球女性的肥胖患病率预计将超过21%^[2]。对肥胖孕妇的管理是全球关注的问题。肥胖通常定义为体重指数（BMI）＞30 kg/m²，分为I类（BMI：30~34.9 kg/m²）、II类（BMI：35~39.9 kg/m²）和III类（BMI≥40 kg/m²）^[3]。本文将回顾肥胖孕妇的引产问题，关注引产的时机和指征，比较引产药物的使用，以及引产的分娩管理重点。

作者：徐静

单位：江苏省镇江市妇幼保健院产科   

一、肥胖孕妇的引产指征

一项基于人群的队列研究涉及美国俄亥俄州279521例单胎妊娠孕妇，结果显示，BMI在18.5~24.9 kg/m²的孕妇中，引产的发生率28%；BMI≥25 kg/m²的孕妇中，引产率增加至34%^[4]。肥胖孕妇的引产指征如下。

指征1：孕周超过预产期

强有力的证据表明，即使无母胎风险，超过41周的妊娠也会增加围产儿的死亡率和发病率^[5]。因此，临床实践指南^[6]多支持在孕41周后引产来预防这些并发症。肥胖与孕周超过预产期之间存在正相关^[7]，可能是肥胖孕妇下丘脑-垂体-肾上腺轴活动改变的结果^[8]。与非肥胖孕妇相比，肥胖孕妇的循环皮质醇和促肾上腺皮质激素释放激素水平也较低^[9]；另一种解释是，肥胖女性体内脂肪组织过多导致雌激素与孕酮比值发生变化^[10]。

指征2：有妊娠合并症和并发症

最近一项包括370万例孕妇的研究显示，与BMI在18.5~24.9 kg/m²的孕妇相比，BMI≥40 kg/m²的孕妇糖尿病（0.7% vs. 4.1%）和原发性高血压的患病率（0.7% vs. 8.9%）显著升高；这些孕妇患妊娠期糖尿病（3.9% vs. 17%）、妊娠期高血压疾病（3.5% vs. 15.9%）和巨大儿（6.2% vs. 12.9%）的风险也显著较高^[11]。即便无糖尿病，这些孕妇也可能分娩巨大儿，因为胎盘分泌的脂肪因子增加，脂肪因子如瘦素和胰岛素，是胎儿脂肪生长的重要介质^[12]。妊娠期高血压疾病、糖尿病和巨大儿是肥胖孕妇引产的常见指征。肥胖孕妇胎儿生长受限的风险也会增加^[13]，这是引产的另一个重要指征。

指征3：预防足月死胎

一项美国的队列研究针对280万单胎妊娠受试者，结果显示肥胖与死胎之间存在关联，BMI≥40 kg/m²的孕妇，死胎危险比为2.48，BMI≥50 kg/m²的孕妇，死胎危险比为3.16^[14]。此外，妊娠37~42周期间25%的死胎与孕妇肥胖相关，肥胖与孕39周后观察到的死胎关联度最大^[14]。避免孕晚期死胎已成为肥胖孕妇引产的另一个重要指征。

二、肥胖孕妇引产的安全性

1、引产与继续待产

肥胖孕妇有妊娠合并症、并发症、孕晚期死胎和延期妊娠增加的风险，足月后选择性引产可降低母婴不良预后风险^[15]。一项回顾性队列研究纳入165975例孕周≥39周、BMI≥30 kg/m²的孕妇，其分娩结果表明，与继续待产相比，初产妇孕39周引产可降低剖宫产率（35.9% vs. 41%，aOR=0.82，95%CI 0.77~0.88），减少孕产妇严重的不良结局（5.6% vs. 7.6%，aOR=0.75，95%CI 0.65~0.87），降低新生儿NICU入院率（7.9% vs. 10.1%，aOR=0.79，95%CI 0.70~0.89）^[15]。

最近发表的一项研究使用美国CDC的数据，197343例BMI≥30.0 kg/m²的单胎妊娠孕妇孕39周引产，另有986715例孕妇继续待产，结果引产组剖宫产的风险较低（aOR=0.59，95%CI 0.58~0.60），其中经产妇更明显（aOR=0.47，95%CI 0.46~0.49）^[16]。

2、引产与计划剖宫产

BMI≥40 kg/m²且有剖宫产史的孕妇似乎再次计划剖宫产较阴道试产更安全，前者子宫破裂、子宫内膜炎、5分钟Apgar评分低、新生儿产伤的发生率均较低^[17]。但BMI≥40 kg/m²且没有剖宫产史的孕妇，最佳分娩方式仍有待确定。

加拿大最近一项基于出生方式的研究比较了8752例BMI≥35 kg/m²孕妇的不良新生儿结局，包括死亡、NICU入院、5分钟Apgar评分＜7或脐动脉pH＜7.1。结果表明，与计划剖宫产相比，阴道分娩组的新生儿不良结局较少；但中转急诊剖宫产组的新生儿不良结局显著增多^[18]。

一项BMI≥40 kg/m²孕妇的出生结局系统回顾显示，阴道分娩组产后出血风险较低；与产时急诊剖宫产相比，阴道分娩组新生儿产伤的风险更高；与计划剖宫产相比，尝试阴道分娩的产妇产后出血风险较高，但切口并发症风险较低^[17]。由于引产无法保证可以成功阴道分娩，需要急诊剖宫产的风险较高，剖宫产对麻醉和外科团队有挑战，由经验丰富的团队进行计划剖宫产也是可行的选择^[19]。

三、肥胖孕妇引产的有效性

肥胖与促宫颈成熟失败的风险增加独立相关。美国一项包括19844580例活产的研究，BMI≥30 kg/m²的孕妇引产失败率为24.9%，而BMI正常孕妇的引产失败率为17.2%^[20]。最近的荟萃分析表明，与BMI正常的孕妇相比，肥胖孕妇需要更大剂量的前列腺素促宫颈成熟，更大剂量的催产素引产和助产，在使用或不使用催产素的情况下分娩时间更长^[21]。

另一项包括370多万例分娩的系统回顾和荟萃分析表明，非计划剖宫产随孕妇BMI的增加而增加，从BMI正常者的13.9%增加到BMI≥40 kg/m²者的21.7%^[22]。引产前，应考虑促宫颈成熟失败的风险，以及潜伏期和活跃期的延长。

1、肥胖孕妇引产的最佳方法

对于BMI＞30 kg/m²的孕妇来说，缺乏有效引产方法的高质量研究^[23]。针对BMI＞25 kg/m²的孕妇，一项回顾性队列研究比较了使用地诺前列酮、米索前列醇、宫颈球囊引产之间的差异。结果表明，引产到出生的间隔时间没有显著差异^[24]。另一项单中心回顾性研究对564例BMI＞30 kg/m²的孕妇进行引产，比较米索前列醇和地诺前列酮的效果，口服或阴道使用米索前列醇组有较高的宫颈成熟成功率和较低的剖宫产风险^[25]。引产方法的选择应考虑引产前宫颈情况、子宫活动和孕妇偏好等因素^[26]。

2、引产失败的预测因素

最近发布的一个预测模型显示，孕前体重、BMI和分娩时孕妇的BMI是引产阴道分娩成功的7个独立预测因素中的3个^[27]。肥胖孕妇中，初产妇、孕妇年龄较大、孕期体重增加较多、BMI较高和引产时Bishop评分低已被证明是引产成功的独立预测因素^[7]。最近专门针对肥胖孕妇开发了一种预测模型，模型包括产妇年龄、产次、身高、孕期体重增加、新生儿出生时体重、既往分娩史、糖尿病和高血压史等^[20]。

3、肥胖孕妇引产失败的可能原因

肥胖孕妇引产时，患者体型相对增大可能使促宫颈成熟剂以及催产素分布减少，产生类似稀释作用，导致组织对药物的反应降低，需要增加给药剂量和持续时间^[4]。

一项回顾性研究比较了313例Bishop评分＜6的孕妇使用米索前列醇引产前后四个时间点的宫缩情况，结果表明，与BMI＜30 kg/m²孕妇相比，BMI≥30 kg/m²的孕妇在用药前每小时平均宫缩次数较少（4±5 vs. 7±5），在使用米索前列醇后的所有时间点宫缩次数增加（第1小时5±6 vs. 9±6，第2小时9±9 vs.15±9，第3小时13±10 vs. 17±9，P值均＜0.001，第4小时14±9 vs. 20±10，P=0.001）^[28]。

无论是否引产，肥胖孕妇的活跃期可能时间更长，出现产程进展异常；随BMI的增加，分娩更慢^[29]。一项多中心、双盲、随机试验显示，无论使用何种引产方法，肥胖孕妇引产距新生儿出生的中位时间增加（BMI＞40  kg/m²的孕妇：27小时；BMI＜30 kg/m²的孕妇，22.7小时^[30]）。

一项涉及4284例分娩的多中心回顾性研究表明，与BMI正常的孕妇相比，BMI＞40 kg/m²的孕妇需要催产素的时间更长（10.7小时 vs. 8.2小时，P<0.001），需要更高浓度的催产素（10 μm/min vs. 8 μm/min，P<0.001）才能完成阴道分娩（5% vs. 2%，P<0.001）^[31]。瘦素是肥胖患者的脂肪组织产生的一种激素，瘦素水平较高会减少钙离子流入子宫平滑肌^[32]，对催产素起拮抗作用，因为催产素的作用是通过释放细胞内钙来诱导肌层收缩^[33]。

四、如何提高肥胖孕妇引产后阴道分娩的成功率和安全性？

肥胖孕妇可考虑使用更大的催产素累积剂量来加强宫缩^[31]，遵守严格的引产分娩方案^[34]，正确监测宫缩情况。大剂量的促宫颈成熟药物是否安全，需要更多的前瞻性研究。肥胖孕妇分娩镇痛的置管具有挑战性，可考虑在产程早期提前置管^[35]，既确保良好的分娩镇痛又可以避免在紧急剖宫产时的全麻风险。

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专家简介

徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。