作者：李静然  张晓薇  隋龙  丁文蕴  胡越  韩璐  宋悦  陈勇军  夏志宽  李田


作者单位：100044 北京大学人民医院妇产科（李静然、孙秀丽、王建六）；广州医科大学附属第一医院（张晓薇、徐丽珍）；上海复旦大学附属妇产科医院（隋龙）；北京协和医院（丁文蕴、龙笑）；温州医学院附属第二医院（胡越）；大连市妇产医院（韩璐）；中国医科大学附属盛京医院（宋悦）；广东紫馨医疗美容医院（陈勇军）；解放军总医院第七医学中心（夏志宽）；中山大学附属第七医院（李田）；郑州大学第三医院（王鲁文）；北京大学深圳医院（李环）；四川大学华西第二医院（苗娅莉）；中山大学附属第三医院（李小毛）


通信作者：王建六 Email：wangjianliu1203@163.com


医用激光用于临床诊疗已有 60 多年的历史。自 1983 年选择性光热作用理论和 2004 年局灶性光热作用理论提出之后 [1-2]，点阵激光（fractional laser, FL）相继出现，并迅速应用于皮肤美容科、口腔科及眼科等。点阵激光是利用一些特殊技术，使激光发射成点阵式排列的微小激光光束，每一个细小光束作用于组织后，形成一个三维柱状微热损伤区（microscopic thermal zone, MTZ），在 MTZ 周围保留未被激光作用的组织。近年来，人们将 FL 用于绝经生殖泌尿综合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）、阴道松弛症、压力性尿失禁及部分外阴疾病的治疗 [3-5]。2016 年，Lee 等 [5]首次报道了点阵激光治疗（fractional laser treatment, FLT）顽固性外阴硬化性苔藓（vulvar lichen sclerosus, VLS），缓解了患者的瘙痒症状。目前研究显示，FLT 用于部分外阴疾病的治疗有明显的优势 [4,6-7]，但作为一项新的外阴治疗技术，尚缺乏相关的规范和指导意见，因此中国整形美容协会女性生殖整复分会激光技术学组组织相关专家制定此专家共识，以指导临床工作。


一妇科常用点阵激光的特点

目前，常用于妇科治疗领域的点阵激光有二氧化碳（carbon dioxide, CO2）激光和掺铒钇铝石榴石（erbium-dopedyttrium aluminum garnet, Er:YAG）激光。两者有相同之处：① CO2 激光的波长是 10 600 nm，Er:YAG 激光的波长是2 940 nm，两者均处于水分子较高吸收峰的范围，以水为靶色基，被水吸收，产生热效应，用于皮肤黏膜等含水组织的治疗；② 两者被组织中水吸收相对较多，组织被气化，因此均属于气化型 FL，其产生的 MTZ 为一个柱状孔道，孔道外周有一层热凝固带，产生热效应，修复再生一般在48 h 内 [8]。两者也有不同：① CO2 激光以 CO2 分子作为工作介质，属于气体激光；Er:YAG 激光以钇铝石榴石晶体中掺入铒元素作为工作介质，属于固体激光；② 激光的穿透深度与其能量、波长、脉宽及靶组织含水量等有关，在安全范围内，同一种模式下作用于同一组织，FL 能量越高，穿透越深，增加能量或脉宽可增加穿透深度，其中 CO2 激光在皮肤浅层吸收少，热穿透较深，而 Er:YAG 激光对水的亲和力是CO2 激光的 10~16 倍，对水吸收能力强，其大部分能量在皮肤浅层被吸收，因此对于同一组织和同一能量，Er：YAG 激光穿透深度相对浅于 CO2 激光 [9]；③ 在安全范围下，一般脉宽越大，能量越高，热凝固带越宽，热效应越好，但其热损伤也相对较重；由于 Er:YAG 激光对水吸收能力强于 CO2 激光，大部分能量被水迅速吸收，只有极少能量传导给周围组织，因此热凝固带较窄，热化效应较低，且基本无碳化，止血效果欠佳。而 CO2 激光的热凝固带相对较宽，热效应相对较好，但两者在 FL 模式下，穿透深度和热凝固带均可控 [9]。


二点阵激光治疗仪的组成和激光发射

1. 组成：激光器，电源和控制系统，安全防护系统，瞄准、传输系统，冷却系统，输出系统及附件（包括输出手具、扫描装置 / 点阵输出装置）。


2. 点阵激光发射：工作物质在激励源的作用下发生粒子数反转，通过谐振腔内的振荡和放大，产生正反馈式的连锁反应，从而发射出频率、方向、偏振状态和相位一致的激光。点阵发射模式：利用电脑图形生成器或筛状图像发生器，将激光光束呈矩阵状排列或分成多束细小光束，前者每一细小激光束发射有微小时差，使激光束的热量分次到达皮肤，分布均匀，明显减轻痛感和副作用；后者激光束同时作用于组织，激光斑点分布欠均匀，中心至周边激光有衰减。


三点阵激光治疗三要素和参数

数FLT 应满足以下要素：① 不同靶组织选择性吸收特定波长的激光，而周围组织不吸收或很少吸收该波长的激光；② 激光脉宽短于靶色基的热弛豫时间，其产生的热量主要局限于靶色基，很少弥散到周围组织，造成损伤；③ 能量密度足以破坏靶组织。评价 FL 的参数有波长、脉宽、功率、能量密度、光斑大小、点阵模式及治疗次数等。


四点阵激光的治疗作用

激光通过对人体组织的气化、碳化、凝固等达到不同的治疗目的，FL 也不例外。当 FL 被组织中的水迅速吸收后瞬间产生大量热量，组织温度瞬间升高（100 ℃及以上），发生气化和消融；同时部分热量传导到周围组织，使组织蛋白变性凝固及低温热化，产生热传导效应。此外，在组织迅速气化的同时，瞬间形成的水蒸气使组织的压力突然上升，并在组织内扩散，使组织发生剥脱效应 [9-10]。FLT 对外阴病变的治疗，主要使病变上皮及部分真皮层组织剥脱后发生损伤修复及再生，促进胶原蛋白形成，达到治疗效果。目前研究显示，FLT 对普通 VLS 和严重角化且高效类固醇激素无效的顽固性 VLS 患者有效，瘙痒缓解率 90% 左右，同时，皮肤皲裂、角化等明显减轻，病变面积缩小，皮肤弹性改善，少数患者病变颜色有所恢复 [4-6,8-9,11]。此外，FLT 用于外阴慢性单纯性苔藓（vulvar lichen simplex chronicus, VLSC）、外阴阴道萎缩、绝经后或产后继发于外阴萎缩的外阴疼痛、性交痛也可明显改善症状 [7,12-13]。


1. 治疗后的生理和组织学变化：通过对 FLT 后组织的HE 染色、电镜、光谱分析、胶原纤维染色等研究显示，FL作用后生理和组织学变化分为 3 个阶段：① 急性热损伤阶段（48~72 h）：FL 作用后，光能迅速变为热能，温度瞬间升高，出现组织气化、水肿及炎性细胞的浸润；同时超生理水平的热量诱导热休克反应，引起细胞快速代谢，释放热休克蛋白（heat shock protein, HSP）70 和转化生长因子 -β（transforminggrowth factor-β, TGF-β）等化学介质。② 增殖期（30 d）：TGF-β 使成纤维细胞增生，新的胶原蛋白及蛋白多糖等基质细胞增加，新胶原纤维形成，从而使皮肤黏膜的创伤修复。③ 重塑期（3~6 个月）：炎症细胞浸润消失，成熟胶原纤维增生及重塑，弹性纤维再生，上皮厚度增加，血管重建、血流量增加，从而使组织新生、修复和重塑 [3,9-10,13-15]。


2. 治疗的优势：（1）副损伤微小：① 与经典的激光治疗相比，在 FL 模式下，激光作用区域的外周组织一般不受影响，副损伤大大减少，因此，在创伤修复的过程中，周围组织可充当活性细胞储库，迅速迁移至 MTZ，完成表皮再生的过程，创面愈合更快，从而使感染、愈合不良等不良反应明显减少 [3,6-7,15]，达到了侵袭性治疗快速显效的效果，又兼顾了安全性的优势。② 激光斑点微小，其在整个光斑中所占比例 <40%，而且分布均匀，保证修复再生在24~48 h 内完成；又由于组织剥脱表浅，因此瘢痕形成减少，例如对Ⅲ、Ⅳ型皮肤而言，如果 MTZ 直径≤500 μm，一般创面可以完全愈合而不留瘢痕，即无创愈合 [8]。③ 新型激光治疗仪器的激光扫描可呈顺序扫描、隔行扫描或无序扫描，更有效减少了热损伤 [8]。（2）热穿透深：在皮肤，FL可穿透表皮（20~60 μm）达真皮浅层（ 150~1 300 μm）[1,8]；在外阴阴道黏膜，FL 可穿透黏膜上皮层达固有层，均使胶原蛋白形成增加 [13-14]。（3）方便易行：无需手术、缝合或止血，操作方便，可在门诊进行。因此，FL 具有低能量、微创、恢复快的优势，可作为一种微创治疗方法应用于外阴相关疾病的治疗，并达到对靶组织的精准治疗的目的。


五点阵激光的治疗

1. 适应证和禁忌证


（1）适应证：病理或临床诊断明确的 VLS、药物治疗效果欠佳的 VLSC、GSM 相关的外阴萎缩和皲裂、继发于外阴萎缩的外阴痛和性交痛、外阴色素沉着等。


（2）禁忌证：① 外阴急性或复发性生殖道感染和泌尿系感染；② 外阴皮肤过敏症、接触性皮炎及合并不适于 FLT 的其他皮肤病；③ 外阴癌前病变及瘤；④ 异常子宫出血；⑤ 精神心理疾病影响评估者；⑥ 未控制好的糖尿病及其他严重内科疾病，不能耐受治疗者；⑦ 妊娠期；⑧ 瘢痕体质。


2. 治疗目的和原则：缓解症状、延缓病变进展，减少继发病变，预防并发症，提高生活质量。治疗原则：诊断明确，在一般治疗的基础上给予 FLT，强调综合管理。


3. 治疗前评估：治疗前应进行外阴局部和全身情况的评估，以明确适应证，排除禁忌证。


（1）明确诊断：病理组织学诊断至关重要，多数情况下需要外阴活组织检查以明确诊断。但如果病史、临床症状和体征均典型，可做出临床诊断，直接给予 FLT；如果不能明确诊断、怀疑癌前或恶性病变及治疗后不见好转者，须进行活检。推荐冷刀或 Keye's 打孔方法在能代表整个病变性质部位进行活检，必要时多点活检，同时，活检应有足够太小和深度，角化过度部位应适当增加取材深度，避免取材过浅而导致诊断不充分。


（2）局部评估：① 排除恶性病变：治疗前多点活检排除外阴癌前病变和恶性病变，特别是年龄大、病程长和鳞状上皮不典型增生患者 [16]。② 病变程度：评估病变及其程度，以决定是否适合 FLT；评估是否有萎缩、增厚、角化、瘀斑、皲裂、糜烂、溃疡及瘢痕形成等继发病变及程度，以决定治疗时机和治疗参数的选择；评估局部病变的范围、颜色及程度等，以便评估 FLT 效果。③ 是否合并感染：治疗前应排除内、外生殖道感染及其他异常，特别是外阴阴道假丝酵母菌病、泌尿系感染等，须在控制感染后给予 FLT。④ 需要与扁平苔癣、白癜风、黏膜类天疱疮、接触性皮炎等相鉴别。


（3）全身评估：评估全身情况是否可耐受 FLT 的刺激和疼痛，是否有心、脑、肝、肾、肺等重要脏器的严重功能失调等，是否有未有效控制的急性感染、糖尿病、免疫系统疾病等，是否有局部麻醉药物的过敏等影响 FLT 和增加并发症的危险因素。


4.治疗前准备及注意事项


（1）治疗前检查及治疗时间：常规进行妇科检查、阴道分泌物检查、血尿常规、宫颈癌筛查、传染病四项检查等，必要时行心电图检查等。未绝经者月经干净后 3 天至月经前 7 天；绝经者可根据病变情况选择时间。


（2）签署知情同意书：治疗前应与患者进行充分沟通并告知风险，特别说明 FLT 的治疗经过和疗效。


（3）参数选择：采用经我国相关部门批准的点阵CO2 激光治疗仪或铒激光治疗仪，选择外阴局部治疗探头。根据不同组织、不同疾病及治疗目的选择不同的激光模式和参数。① 参数选择的个体化，根据正常、萎缩及病变皮肤黏膜等，以及是否有角化、增厚、皲裂等继发病变，选择合适的治疗参数。作用深度及安全范围根据治疗目的而定，其中点功率的增加有助于治疗深度及组织剥脱效果；脉宽的增加有助于胶原蛋白及细胞外基质增加；② 初次治疗参数的选择应根据病变的情况，特别是外阴萎缩患者，可选择较小的能量参数，再次治疗根据情况可选择较大能量；③ 严格按照不同仪器推荐的参数范围和治疗目的选择，包括治疗模式、点功率 、脉宽、点间距或密度、脉冲叠加方式及光斑大小等。


（4）注意事项：保持治疗区域干燥洁净，无冲洗液、软膏、乳液或其他影响 FLT 效果的物质；在外阴病变部位进行无重叠、均匀的接触式扫描，不留空白，可治疗至病变


外 0.5~1 cm；如果病变范围比较大，如有需要，可以分次治疗；在排除恶性和癌前病变的前提下，对于局部有过敏、糜烂、溃疡、瘀斑等，应给予相应治疗后再行 FLT，以减少并发症。治疗后应保持外阴干燥清洁，避免感染。


5. 疗程：3~4 次治疗为一个疗程，每次间隔 4 周。根据外阴病变的程度和症状改善情况，适当增加治疗次数，如果2~3 次治疗后病情不见好转，必须重新评估、寻找原因。


6. 副作用和并发症预防：目前尚未见 FLT 严重不良反应的报道 [3,5-7,11-12,15]。治疗后 2 h 内可有轻度烧灼感、疼痛，24~48 h 局部轻度不适，轻微充血或肿胀，一般无需治疗，48 h 内自然消退。常见的不良反应包括激光损伤（表现为皮肤红斑、肿胀、水泡、瘙痒等）、过敏、接触皮炎、慢性疼痛、刺激、感觉改变、感染、糜烂、溃疡、粘连、色素沉着（脱失）及瘢痕形成等 [3]。一般点能量越大，密度越大，损伤越严重。因此，FLT 中应严格按照操作规范进行，并注意预防并发症。另外，操作者应注意防护，佩戴专用护目镜等。并经过专业培训后进行治疗，以预防激光意外损伤。


六疗效评价

目前业内缺乏规范的疗效评判标准。可采用如下方法对治疗前后患者的各种临床症状及程度进行评估：① 视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）：０分为无症状；１~3 分为轻度；4~ ６分为中度；７~10 分为重度。② Cattaneo 等 [17]法：VLS 多采用此方法，其评分越高，病情越重；③ 疗效判断法：完全缓解：治疗后患者瘙痒及其他症状完全消失，病变面积缩小 <50％，皮肤弹性及色泽恢复正常；显效：瘙痒及其他症状基本消失，病变面积缩小 <50％，皮肤弹性及色泽有所恢复；无效：瘙痒及其他症状程度无改善或改善不明显，病变面积、皮肤弹性及色泽无改变；由于以上疗效的评价存在主观性，也可根据患者的情况进行其他方法的个体化评价。


七随访及综合管理

1. 随访：一般治疗后 3、6、12 个月随访，之后 6~12个月一次随访 [16]，必要时 12 个月后可重复治疗。随访内容包括：① 观察患者的症状、体征及病变程度，是否复发、恶变等；② 疗效评估；③ 对年龄大、病程长、反复发作，病灶糜烂溃疡等久治不愈者，需要再次活检。


2. 综合管理：强调综合管理，包括生活方式的干预，保持外阴清洁，避免过度刺激或搔抓等，治疗合并感染等。FLT 不是消融和切除整个病灶及针对病因的治疗，症状可持续或复发，因此需要综合管理。对于 FLT 后干燥患者，可给予皮肤保护剂；对于绝经后外阴萎缩患者，排除禁忌证后可给予局部雌激素治疗；对于治疗后仍有瘙痒者，可给予低中效糖皮质激素软膏控制症状。


鉴于 FLT 用于外阴病变属于新技术，缺乏大样本长期随访的随机对照研究，因此需要进一步提供循证医学证据 [11]。