作者:中国整形美容协会女性生殖整复分会

通讯作者:王建六,北京大学人民医院,北京 100044,电子信箱:wangjianliu1203@163.com

执笔专家:王建六(北京大学人民医院);李强(中国医学科学院整形外科医院妇科整形中心);李峰永(中国医学科学院整形外科医院妇科整形中心);金心(中国医科大学附属盛京医院)

参加本共识讨论专家(按姓氏笔画排序):王建六(北京大学人民医院);王鲁文(郑州大学第三附属医院);龙笑(中国医学科学院北京协和医院);卢丹(首都医科大学附属北京妇产医院);田永杰(山东省立医院);刘阳(上海交通大学附属第九人民医院);孙秀丽(北京大学人民医院);李环(北京大学深圳医院);李强(中国医学科学院整形外科医院妇科整形中心);李峰永(中国医学科学院整形外科医院妇科整形中心);李静然(北京大学人民医院);杨欣(北京大学人民医院);宋岩峰(中国人民解放军联勤保障部队第900医院);宋悦(中国医科大学附属盛京医院);张晓薇(广州医科大学附属第一医院);苗娅莉(四川大学华西第二医院);罗新(暨南大学附属第一医院);金杭美(浙江大学医学院附属妇产科医院);金心(中国医科大学附属盛京医院);夏志军(中国医科大学附属盛京医院);韩璐(大连市妇幼保健院);穆籣(北京大学人民医院)


阴道松弛症是女性产后的常见问题,多因胎儿通过产道,扩展局部的黏膜、筋膜和肌肉组织,造成阴道壁、肛提肌以及尿生殖隔相关结构的松弛所致,严重者会引起性生活质量的下降和性感受的减退。另外,松弛程度还与患者性生活的频度、方式、年龄以及外伤等因素有关。阴道松弛主要表现为性生活满意度下降,常伴有轻度的压力性尿失禁、轻度阴道的脱垂、阴道内炎症的增加、阴道前庭的外形改变等问题,可明显影响女性性感受和自信心。由于文化及教育的影响,尽管阴道松弛症的发病率很高,但由此而就诊的患者并不多,在我国患者中,很多是出现了感情危机才考虑就医。由于阴道松弛主要是指患者在性生活中的感受异常,诊断时除了部分经验性的客观指征外,以患者的性满意度及其问卷量表做为主要指征。其最有效的治疗方法为阴道紧缩术,患者术后满意度较高;辅助性的治疗方法包括激光、射频、局部注射等微创治疗,以及盆底肌肉训炼。


1  发病情况

阴道松弛症常发生在经阴道分娩、多次流产、性生活频繁或经常使用器具性交的女性,通常存在肛提肌收缩无力、盆底筋膜结构和阴道壁松弛、性感受下降等症状。因本病以阴道周围组织的松弛为主,间或伴有轻微的盆腔器官脱垂和压力性尿失禁,与常见的严重盆腔器官脱垂不同。


阴道松弛症的发生率报道不多,主要是因阴道松弛而就诊的患者较少。有学者对421名(25~55岁)经阴道分娩1次及以上的女性进行横断面调查,发现参与者中约有半数(48%)担心生育后存在阴道松弛的问题,但其中只有1/5曾经向医生提起。国际泌尿妇科协会的调查显示,83%的医生发现只有表现严重的少数患者会提及阴道松弛症问题。所以,应关心存在阴道松弛症的人群,关注她们对提高性生活质量的要求,这有助于提升她们的自信心、幸福感和家庭稳定性。


阴道松弛症的发生,可能与经阴道分娩、过度频繁的性活动、年龄增长及性激素水平降低等因素相关。其形成机制主要是由于妊娠、经阴道分娩及年龄增长等原因导致雌激素水平降低,使盆底的各种支持韧带、阴道和周边的肌肉松弛,表现为阴道壁松弛、黏膜层变薄及萎缩,引起女性性生活满意程度下降。有学者提出,女性分娩后存在一个逐渐加重的症候群,即从阴道松弛症、压力性尿失禁到有症状的盆腔器官脱垂,建议对未出现明显盆腔器官脱垂的阴道松弛症患者进行积极干预。临床工作中发现,因阴道松弛而就诊的患者中半数以上在阴道松弛的同时,伴有不同程度的压力性尿失禁、阴道壁脱垂,少数患者存在性交排气和顽固性便秘等问题。


2  临床诊断及评估方法

临床上尚缺乏对阴道松弛症及其严重程度的客观评价方法及标准,并容易与其他盆底功能障碍混淆。目前诊断阴道松弛症主要依据患者主诉症状、专科体检和相关辅助检查。


2.1    问卷调查    患者就诊时通常会隐约地提及自己存在阴道松弛、性生活不满意等问题,可采用调查问卷的方式获得患者对性生活的主观感受信息,这是最重要的诊断依据。常用的问卷有:(1)阴道松弛问卷(the vaginal laxity questionnaire,VLQ)(表1)。患者根据自我感受,在7档评分中选出自己的阴道松弛程度。当评分低于4分时,可诊断为阴道松弛症。(2)性生活满意问卷(the sexual satisfaction questionnaire,SSQ),患者自己评价对性生活的满意程度,一般分成6级,即:无、差、中等、好、很好和极好,好以下的等级认为存在松弛的可能。


2.2    阴道松弛症分度    在妇科体检中,很难准确地判断阴道的口径,检查者多用手指对阴道口径进行粗略估算。评估要求在截石位、静息、充分润滑状态下将手指放入阴道,以患者不感觉到疼痛不适为度。以放入2指为松紧合适、2指松为轻度松弛、3指为中度松弛、4指及以上为重度松弛。此类检测受检查医生手指粗细、患者是否放松以及局部润滑是否充分等因素的影响。


2.3    盆底肌力测定    是相对客观的阴道内张力检测方法,法国国家卫生诊断论证局(AN-AES)推出的会阴肌肉测试标准(GRRUG)受到业界的公认,它将测试盆底的肌力分成6个等级(0~V级)。常用的盆底康复治疗仪不单可以进行盆底肌恢复治疗,其压力探头也可检测患者的会阴肌力。具体的测试方法是:将压力探头置入阴道口内2 cm,检测阴道的压力及收缩时间(表2)。


3  诊断流程

患者就诊时,根据其主观感受的回忆填写VLQ及SSQ,对阴道松弛程度和性生活满意程度进行主观评价,然后接诊医生进行阴道专科检查,手法检查评估阴道松弛程度,排除明显的生殖器官的脱垂,最后进行盆底肌力和阴道张力测定,明确单纯性阴道松弛的诊断。


4  临床处理建议

4.1    非手术治疗    包括无创和微创类治疗,主要针对轻度阴道松弛和盆底肌力较差的人群,也以作为阴道紧缩术后的辅助性治疗。其中以盆底肌训练应用最为广泛,因其无创性,不论对哪一类阴道松弛均有一定的帮助。

4.1.1    盆底肌肉训练    以自主性盆底功能训练为基础,必要时还可增加盆底肌的生物反馈、电刺激疗法等,以期提高会阴肌强度。有关专家建议,自主性的凯格尔(Kegel)训练最好长时间坚持,甚至可以终生维持。

4.1.2    射频治疗    射频治疗的原理是基于组织热损伤后的重塑。这类治疗可减少阴道松弛情况,但同时也可导致阴道弹性的降低。Millheiser等报道,使用非消融型射频治疗,通过改变阴道口及邻近组织的顺应性,可部分改善阴道松弛问题。约半数(52%)患者治疗后感觉阴道松弛有“中等或显著改善”,未见阴道松弛“恶化”现象。

4.1.3    激光治疗    激光治疗的原理基于阴道黏膜及黏膜下组织损伤后的修复。常用CO2激光(波长10 600 nm)和铒∶钇铝石榴石(Er∶YAG)激光(波长2940 nm)。激光照射可选择性损伤部分阴道黏膜,经过自我修复,收缩和增厚阴道黏膜,在一定程度上改善阴道内的环境,减少阴道的炎症,因创伤后的神经修复,对阴道局部的感觉有阶段性的增强。激光治疗的优势是无明显疼痛、相对安全、不良反应较少、患者容易接受、术后恢复快。但其疗效尤其是持久性方面尚不够确实,反复多次治疗可能引起阴道组织的纤维化,甚至出现穿孔造成瘘的形成。因此,要严格控制每次治疗能量的大小和治疗的次数。


4.2    手术治疗    主要针对中、重度阴道松弛的人群。通过各种手段对阴道松弛症患者的阴道管径进行缩窄的手术治疗统称为阴道紧缩术。通常采用的术式有:下方入路阴道紧缩术、两侧入路阴道紧缩术、环缩缝合阴道紧缩术,以及埋线、人工材料植入阴道紧缩术等。

4.2.1    适应证    对现有性生活的感受不满意,阴道松弛中度以上,强烈要求手术治疗,愿意承担手术风险者,可考虑手术治疗。

4.2.2    术前准备    采集病史、了解患者的就诊原因和伴发症状,排除其他严重的疾病;仔细检查和评估阴道松弛程度、充分了解患者的性功能状况及对手术的期望值;了解其性伴侣的年龄、性功能及性要求。本手术要求在生育半年以后开始,建议最少半年内不宜再次妊娠,可以在月经干净后3 d到下次月经前10 d手术。应该向患者说明,阴道紧缩术可以在一定程度上修复阴道相关的支持结构、缩小阴道、改善外观、改善性感受,但对社会心理因素所致的性功能障碍没有效果。

诊疗时应注意妇科泌尿学方面的问题,阴道松弛进一步发展可以形成盆底功能不全和盆腔脏器脱垂。就诊的阴道松弛症患者中50%~75%伴有不同程度的压力性尿失禁、阴道脱垂,少量患者存在排尿或排便功能障碍,可使用尿失禁影响问卷简版(IIQ-7)等进行评估。当患者合并有明显的盆腔脏器脱垂时,应进行真正的盆底重建手术来修复脱垂。

4.2.3    术式选择    阴道紧缩术有4个目的,即:缩小阴道管径、收紧肛提肌、增厚会阴体和改善阴道前庭的外观。不少手术方法均围绕这4个目的设计,由于阴道后壁深面的肛提肌收缩无力是阴道松弛症的重要病理解剖学基础,阴道紧缩术的重点要放在对阴道后壁和阴道口的修复。传统后壁修补术及会阴成形术仅关注阴道膨出部分,而阴道紧缩术却改善了从阴道开口到阴道顶端的结构。目前国内推荐的术式为阴道黏膜折叠的会阴体重建法阴道紧缩术。该方法采用沿处女膜痕下壁U形切口,在阴道全层下阴道直肠间隙剥离,分层缝合肛提肌及会阴体组织,折叠缝合阴道黏膜,缩小阴道管径至1.5~2指,该术式保留了患者阴道分娩的能力,最大程度地将患者的会阴区域结构恢复到产前状态。对于行阴道黏膜下注射脂肪或人工材料的阴道紧缩术,目前的观点是要尽量避免,因为注射物入血可导致严重的并发症。

阴道紧缩术要保留适当大小的阴道管径,在术前、术中和术后要对保留阴道的管径进行设计和测量,使其能容纳2指,以防收缩过紧,造成阴道狭窄。尤其对于接近绝经期的女性,进行阴道紧缩术时,宜保留较宽的阴道外口,以免造成性生活困难或术后性交痛。

4.2.4    术后注意事项    术后常规进行1∶5000高锰酸钾坐浴,适当应用止痛药物和抗生素,术后2 d可以进行沐浴。2个月内避免性生活、负重、便秘和剧烈运动,手术后2个月进行复查,评估阴道紧缩的程度和创口恢复情况。通常建议术后2个月恢复正常性活动,如有必要可指导患者在恢复性生活前1~2周进行温水浴会阴按摩。

4.2.5    并发症    术后出血最为常见,其次为感染和创口裂开,周围脏器损伤非常少见。远期并发症有阴道口过松、过紧、术后性交痛等。


4.3    心理辅助治疗    阴道松弛症患者要强调综合治疗,可在充分沟通前提下,对其进行必要的心理疏导,应积极面对人生的各种挫折,努力提高生活质量,效果也比较满意。


4.4    疗效评价及建议    阴道松弛症的理想治疗应以患者分娩前的状态为标准,包括阴道前庭外观、阴道口大小、阴道内径、阴道弹性、阴道内环境、生育需求、盆底肌力和性生活感受等,各类治疗的效果,越是接近产前状态,则疗效越是理想。

专家推荐意见:目前临床上治疗阴道松弛的方法较多,效果不一,但最为有效的治疗为手术治疗,即阴道紧缩术。对轻度松弛的患者可采用非手术治疗,如盆底肌肉训练、激光和射频治疗等;当面对症状较重者或者非手术治疗效果不佳者,应推荐手术治疗,如保留黏膜的会阴体修复法阴道紧缩术等。性感受往往涉及心理因素,应重视心理辅助治疗。手术治疗需要术者有一定的经验,有一定风险,要慎重选择。(参考文献略)