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3. 子宫、胎盘及脐带因素：

（1）瘢痕子宫：

推荐20

有既往子宫破裂史的孕妇，可在36~37 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。

有既往子宫破裂史的孕妇不多，如何决定终止妊娠时机并无很强的循证医学证据。对这类孕妇应个体化处理，一般，可在36~37周终止妊娠。子宫破裂的原因复杂，如果既往子宫体部破裂者合并其他并发症，且孕晚期有可能再次发生子宫破裂，终止妊娠的孕周可考虑提前到34周［2，30］。


推荐21

有古典式剖宫产术史的孕妇，可在36~37 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。

古典式剖宫产术切口穿过子宫体部甚至子宫底部，与子宫下段剖宫产术的切口性质不同。分娩时子宫下段以被动性扩张为主，下段切口破裂的发生率较低。而子宫体部和底部是肌肉强烈收缩部位，如果完整性遭到破坏，分娩时子宫破裂的概率较高且后果严重［31］。有古典式剖宫产术史的孕妇最好在规律宫缩出现之前行择期剖宫产术［31］，推荐在36~37周终止妊娠。


推荐22

有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如果需要剖宫产，可考虑在36~39 周终止妊娠。可以根据手术情况，例如剔除肌瘤的数量、深度和部位，进行个体化处理（推荐等级：C 级）。

有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如何处理颇有争议。一般，如果子宫肌层完整性未受破坏，孕妇可以考虑阴道分娩，例如：经宫腔镜子宫肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术的孕妇［1］。分娩期间仍应严密监测，高度警惕子宫破裂。


如果子宫肌瘤剔除术破坏了子宫肌层完整性，分娩时发生子宫破裂的概率较高。ACOG建议［1］，有以下两种情况时可在37周~38周+6行剖宫产术：①子宫肌瘤剔除时切口穿透宫腔；②肌瘤剔除范围较大。子宫完整性破坏严重者可在36周行剖宫产术，与有古典式剖宫产术史者相同。需要注意的是，腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术与开腹手术不同，肌层缝合的恢复程度通常不如开腹手术，很多子宫破裂发生在36周之前［32］。


有子宫肌瘤剔除术史者终止妊娠的时机争议较大。经过充分的专家意见调查，本共识建议有子宫肌瘤剔除术史者如果需要剖宫产，可在36~39周实施。具体时间的选择应根据手术情况，例如剔除肌瘤的数量、深度和部位，个体化决定。本共识对此终止妊娠时机给出的范围较宽，是为了结合临床情况处理。


（2）前置胎盘：

推荐23

如果前置胎盘不合并其他并发症，建议在36 周~38 周+6终止妊娠（推荐等级：C 级）。

前置胎盘的终止妊娠时机受多种因素影响。我国《前置胎盘的诊断与处理指南（2020）》［33］选择的孕周较宽，对于不合并任何并发症的前置胎盘可延至38周，以涵盖各种临床情况。对于情况稳定的前置胎盘，ACOG和SMFM建议在36周~37周+6终止妊娠［2，34］。根据我国指南［33］的建议，应根据产前情况个体化确定分娩时间，不仅要考虑孕周，还要考虑母胎状况、阴道流血情况、是否合并胎盘植入及宫缩等诸多因素。对于有反复阴道流血史的前置胎盘孕妇，可考虑在妊娠34~37周终止妊娠。


关于低置胎盘的分类和处理，我国指南与ACOG指南基本一致，不建议使用“边缘性前置胎盘（marginal previa）”一词，而统一采用“低置胎盘（low‐lying placenta）”来描述胎盘下缘距子宫颈内口1~20 mm的情况［33‐34］。如果在妊娠35周后经阴道超声检查发现胎盘边缘距子宫颈内口为11~20 mm，仍可考虑阴道分娩［33］。低置胎盘孕妇发生产时出血的可能性较高［35］，阴道试产前应与孕妇充分沟通，共同决定分娩方式。


推荐24

对于无症状的胎盘植入性疾病孕妇，建议在34~37 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。

有关胎盘植入的研究数据多来自队列研究或回顾性病例分析，目前尚无关于终止妊娠时机的RCT 研究。我国《前置胎盘的诊断与处理指南（2020）》［33］建议合并胎盘植入的前置胎盘孕妇考虑在妊娠34~37周终止妊娠。胎盘植入性疾病（PAS）表现多样，终止妊娠时机需个体化决定。对于无症状的非穿透性PAS，最迟延至37周符合我国国情。如有反复出血、PPROM和宫缩，可能需要及早终止妊娠。


各个学术组织对胎盘植入终止妊娠时机的建议稍有不同：①国际妇产科联盟（FIGO）建议如果出血风险很低（无出血、无宫缩、无胎膜早破等），可在36~37 周终止妊娠［36］。②ACOG 建议在34 周~35周+6终止妊娠［37］。③SMFM建议在34~37周终止妊娠［38］。④ 国际胎盘植入协会（International Society for Abnormally Invasive Placenta）建议在36周及以上终止妊娠［39］。


（3）前置血管：

推荐25

如果超声检查证实前置血管持续存在，建议在34~37 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。

随着超声检查的广泛应用，前置血管可在产前得以诊断。若在妊娠中期发现前置血管，20%可能自行消失，这可能与超声检查的准确性或子宫下段变化有关，超声检查中应仔细鉴别脐带先露和子宫颈血管，不要误诊为前置血管［40］。前置血管的发生率仅为1/2 500，何时终止妊娠并无很强的循证医学证据。为预防胎膜破裂后发生前置血管破裂和胎儿死亡，必须在临产前行剖宫产术终止妊娠。有学者甚至建议在33~34周终止妊娠，以防止严重并发症的发生［40］。根据我国国情，本共识推荐在34~37周行剖宫产术终止妊娠，与ACOG和SMFM的观点一致［2，40］。


4. 胎儿因素：

（1）FGR：

推荐26

对于孕24 周~27 周+6 或估测胎儿体重（estimated fetal weight）500~1 000 g 的胎儿，在出现明确的多普勒脐动脉血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，应充分告知不良预后。如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。在病情稳定的情况下，基层医院可以与转诊中心协调沟通，争取宫内转运的机会（推荐等级：C 级）。


推荐27

对于孕28 周~31 周+6的FGR，如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a 波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后积极终止妊娠。如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向，而无其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、静脉导管a 波异常等），可期待治疗，但不超过妊娠32 周（推荐等级：C 级）。


推荐28

对于孕32 周~33 周+6的FGR，如存在单纯的脐动脉舒张末期血流缺失，而无其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、生物物理评分<4 分、静脉导管a 波异常等），可期待治疗，但不超过妊娠34 周（推荐等级：C 级）。


推荐29

对于孕34 周~36 周+6的FGR，单次多普勒脐动脉血流升高不应作为立即分娩的指征。应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化。如胎儿监护情况良好，可期待至妊娠37 周以后分娩。>34 周的FGR 胎儿如果出现停滞生长>2 周、羊水过少（最大羊水池垂直深度≤2 cm）、生物物理评分<6 分、无应激试验频发异常图形或明确的多普勒血流异常，可考虑积极终止妊娠（推荐等级：C 级）。


推荐30

对于≥37 周的FGR，可以考虑积极终止妊娠。如果继续期待观察，需要与家属沟通期待观察及积极分娩的利弊（推荐等级：C 级）。

FGR患者终止妊娠的时机并无很强的循证医学证据。中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会于2019年发布了《胎儿生长受限专家共识（2019）》［41］，以上5项涉及终止妊娠时机的建议均来自该专家共识的推荐条款。终止妊娠时，应综合考虑孕周、FGR病因、严重程度、监测指标和当地新生儿ICU技术水平等情况。期待治疗过程中可能发生死胎，建议对患者进行密切监测，例如：每3天进行1次多普勒血流监测和羊水量评估。


（2）巨大胎儿：

推荐31

对于可疑巨大胎儿，可以在39 周~39 周+6终止妊娠。如果无阴道分娩禁忌证，可进行引产（推荐等级：C 级）。

欧洲的2015年RCT研究显示，对可疑巨大胎儿进行引产可以减少肩难产，且不增加剖宫产率和其他并发症［42］；欧洲的这项RCT 研究在37 周~38周+6进行引产，入组胎儿估测体重需超过第95%百分位数，即36 周≥3 500 g、37 周≥3 700 g、38 周≥3 900 g。在此之前的欧洲RCT研究也支持对巨大胎儿在39周引产。ACOG一直反对在39周之前引产，除非孕妇合并其他需要提前终止妊娠的指征［43］。对于可疑巨大胎儿，在39周~39周+6终止妊娠符合我国国情。当然，是否在39周终止妊娠应根据孕妇需求和医院的具体情况而定。巨大胎儿不是剖宫产术的绝对指征。即使妊娠合并糖尿病的患者，如果估测胎儿体重≤4 250 g，孕妇可以考虑阴道试产［11］。


（3）多胎妊娠：

推荐32

无并发症的双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）可在38 周~38 周+6 终止妊娠（推荐等级：C 级）。


推荐33

无特殊并发症的单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）可在37 周~37 周+6 终止妊娠（推荐等级：C 级）。


推荐34

单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）可在32~34 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。


推荐35

三胎及以上多胎的处理需根据孕妇和胎儿的个体情况决定（推荐等级：C 级）。


推荐36

DCDA 合并其他母胎疾病或妊娠并发症时，应遵循个体化原则选择终止妊娠时机（推荐等级：C 级）。


推荐37

MCDA 合并其他母胎疾病或妊娠并发症时，应遵循个体化原则选择终止妊娠时机（推荐等级：C 级）。

关于双胎妊娠的分娩时机目前尚无RCT研究。双胎妊娠的并发症在孕38 周后显著增加［44］。因此，即使对于无并发症的DCDA，也建议在38 周~38周+6终止妊娠。最近的ACOG指南及我国的《双胎妊娠临床处理指南》的推荐大致相同［2，45‐46］。


关于MCDA的分娩时机分歧较大，有学者甚至建议在32周终止妊娠。ACOG建议的孕周较宽，可以在34 周~37 周+6 之间终止妊娠［2］。根据我国国情，建议无并发症的MCDA在严密监测下至37周~37周+6分娩，对于有并发症的MCDA需根据病情个体化决定分娩时机。


（4）同种免疫：

推荐38

如果胎儿贫血不严重，无需宫内输血，可在37 周~38 周+6终止妊娠（推荐等级：C 级）。推荐39 如果需要宫内输血，应根据个体情况选择终止妊娠时机（推荐等级：C 级）。

母儿血型不合引起的同种免疫性疾病并不常见，胎儿溶血性贫血是最为关注的并发症。目前，应用多普勒技术监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA‐PSV）是预测胎儿贫血程度的常用方法，与孕周相应的MCA‐PSV及胎儿血红蛋白值不在本共识讨论。如果胎儿贫血不严重，无需宫内输血，可在37周~38周+6终止妊娠［2，47］。需要宫内输血的孕妇应个体化决定终止妊娠时机［47］。


5. 羊水量异常：

（1）羊水过少：

推荐40

单纯性羊水过少（最大羊水池垂直深度≤2 cm）若不伴有其他合并症，可在36 周~37 周+6终止妊娠。如果在38 周后发现羊水过少，应尽快终止妊娠（推荐等级：C 级）。

建议采用最大羊水池垂直深度≤2 cm 诊断羊水过少，使用羊水指数（AFI）可能过多诊断羊水过少，增加不必要的产科干预［48］。


妊娠晚期单纯性羊水过少与不良母儿结局相关，其中包括胎盘功能不全、胎粪吸入和脐带受压等［49］。对于单纯持续性羊水过少，建议在36 周~37周+6之间分娩。在未分娩之前，孕妇可以在门诊或病房进行胎儿监测。门诊孕妇一般每周行1~2次胎心监护和羊水量评估，并定期评估胎儿生长情况。


（2）羊水过多：

推荐41

轻度羊水过多（AFI 为25.0~29.9 cm 或最大羊水池垂直深度8~11 cm）若不伴有其他合并症，可在39周~39周+6终止妊娠（推荐等级：C 级）。


推荐42

对于中、重度羊水过多（AFI>30 cm 或最大羊水池垂直深度>12 cm），应采取个体化处理。中、重度羊水过多合并胎儿畸形的概率较高，胎儿应在三级医疗机构分娩（推荐等级：C 级）。

特发性羊水过多在妊娠晚期较为常见，很难查出确切病因。如果胎儿超声未见结构异常且孕妇的血糖水平正常，一般不需其他特殊处理［50］。目前不建议轻度羊水过多孕妇过早引产，可在39 周~39周+6终止妊娠。


中、重度羊水过多常合并胎儿畸形［50］，建议孕妇到产前诊断中心进一步评估。终止妊娠时机应个体化，并建议在三级医疗机构分娩。


执笔专家：

郑勤田（广州市妇女儿童医疗中心）

漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）

杨慧霞（北京大学第一医院）

刘兴会（四川大学华西第二医院）


参与本共识制定讨论的专家

杨慧霞（北京大学第一医院）

刘兴会（四川大学华西第二医院）

段涛（上海市第一妇婴保健院）

王谢桐（山东省立医院）

胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）

贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）

漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）

郑勤田（广州市妇女儿童医疗中心）

陈敦金（广州医科大学附属第三医院）

孙瑜（北京大学第一医院）

李力（陆军军医大学大坪医院）

刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）

时春艳（北京大学第一医院）

孙路明（上海市第一妇婴保健院）

刘喆（北京大学第一医院）

蔺莉（北京大学国际医院）

邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

刘俊涛（中国医学科学院北京协和医院）

颜建英（福建省妇幼保健院）

古航（海军军医大学长海医院）

马润玫（昆明医科大学第一附属医院）

李笑天（复旦大学附属妇产科医院）

王子莲（中山大学附属第一医院）

张卫社（中南大学湘雅医院）

刘慧姝（广州市妇女儿童医疗中心）

王志坚（南方医科大学南方医院）

钟梅（南方医科大学南方医院）

辛虹（河北医科大学第二医院）

丁依玲（中南大学湘雅二医院）

赵扬玉（北京大学第三医院）

杨孜（北京大学第三医院）

樊尚荣（北京大学深圳医院）

肖梅（湖北省妇幼保健院）

崔世红（郑州大学第三附属医院）

徐先明（上海交通大学附属第一人民医院）

程蔚蔚（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）

陈叙（天津市中心妇产科医院）

赵先兰（郑州大学第一附属医院）


利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突


参考文献：略

本文编辑：沈平虎