1.中国妇产科在线:朱颖军教授,您好,非常感谢您接受中国妇产科在线的采访。在FIGO分类体系中,Ⅲ型子宫肌瘤指与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤,即B超提示子宫内膜受压变形,但是宫腔镜检查并未见宫腔形态改变的肌瘤。请您介绍一下FIGO Ⅲ型子宫肌瘤的疾病特点及其对生育的影响。    

朱颖军教授:FIGO分类体系中把子宫肌瘤按照不同的部位分为不同型别。既往我们认为0型到II型子宫肌瘤压迫宫腔或宫腔占位,对于生育力、贫血、月经过多有直接影响,应采取相应的治疗方式。对于III型肌瘤宫腔镜检查无异常发现,超声提示内膜受压变形,这一类的病人是否需要治疗?还是选择直接受孕?仍然有争议。随着辅助生育技术的发展,研究发现有一部分III型肌瘤的患者存在胚胎不着床,早期生化妊娠,自然流产以及妊娠期间肌瘤有增大的风险。因此,这一类病人应按照生殖中心的需求,给予妇科干预,并遵从个体化治疗方式。


2.中国妇产科在线:目前临床上针对FIGO Ⅲ型子宫肌瘤主要的治疗方式包括哪些,请您分析一下不同治疗方法的优劣势。

朱颖军教授:实际上我们对FIGO III型肌瘤是否影响生育存在争议,从妇科医生的角度III型的肌瘤是不主张治疗的,常选择观察随诊。产科医生一般会建议患者先去咨询妇科医生或生殖科医生,对III型子宫肌瘤的处理更多的依从妇科或生殖科的意见;孕期III型的肌瘤有增大的可能,也有可能在孕期发生红色变性,产科医生也会将这个风险会充分告知病人。而生殖科医生面对III型子宫肌瘤是“不能容忍”的,认为所有一切妨碍着床、受孕、妊娠成活率的因素都叫做不良因素,所以生殖科医生对于III型子宫肌瘤的治疗是最积极的。关于大家不同的论点实际上在2017年新的指南已有全新的解读,发现无症状的III型子宫肌瘤是增加不孕、自然流产、早产以及母婴不良预后的因素,对于这一类病人应酌情去除肌瘤,病人在生育方面是获益的。


3.中国妇产科在线:正如您刚才所言,宫腔镜是治疗FIGO Ⅲ型子宫肌瘤方法之一,那么请您介绍一下宫腔镜治疗FIGO Ⅲ型子宫肌瘤的适应证及预后?    

朱颖军教授:在如何选择Ⅲ型子宫肌瘤的治疗上,妇产科医生同样存在不同的观点。例如:较大肌瘤,虽靠近内膜,但靠近浆膜面也比较近的的时候,我们应选择腹腔镜治疗?还是宫腔镜治疗?小的Ⅲ型子宫肌瘤对宫腔镜有那么大的影响么?我们要不要做?天津市中心妇产科医院在近年来对这一类病人也有一定尝试,Ⅲ型子宫肌瘤合并不孕的患者,尤其是进行试管婴儿失败,失败次数较多的患者,对于这类病人我们更主张用宫腔镜治疗。宫腔镜治疗的优点是:1.住院时间短;2.经自然腔道手术,病人损伤较低;3.平均2-3个月经周期后病人就可以自然受孕,或再转回IVF中心进行试管婴儿治疗,将来也是可以顺产的,并且子宫肌壁损伤较小,不影响将来的剖宫产率,同时也减少了子宫破裂的风险。对于较大的Ⅲ型子宫肌瘤,建议术前进行预处理使肌瘤缩小,也尽量选择宫腔镜手术,当然腹腔镜手术也是可行的治疗方式,但不是首选的手术入路方式。


4、中国妇产科在线:请针对应用宫腔镜治疗FIGOⅢ型子宫肌瘤的操作要点及注意事项,分享一下您的经验。    

朱颖军教授:首先必须获得患者的知情认可,也就是说对于Ⅲ型子宫肌瘤如不影响正常生活不贫血的患者可以不采取手术治疗;其次如病人有生育要求,则建议患者选择先试孕,如能够怀孕,同样也不采取治疗;第三,如患者有妊娠失败史,IVF失败史或IVF中心医生在移植前强烈建议移除肌瘤等,这类病人才会选择宫腔镜手术治疗。在术中首先应避免破坏内膜,并且一定要在超声监护下找准肌瘤位置,以针状电极或冷器械,切开内膜及肌瘤表面基层,如较大肌瘤做十字切开。操作要点应为:1.保护内膜;2.一旦看到肌瘤,需请麻醉医生配合,静点缩宫素使肌瘤外凸,争取把Ⅲ型子宫肌瘤变为II型子宫肌瘤,直至完成宫腔镜下完全切除肌瘤的目的。3.避免并发症,如术中子宫腔内灌注液较多,应注意监测血钠,必要时予速尿治疗;4.避免子宫穿孔,Ⅲ型子宫肌瘤虽然压迫内膜也依然是壁间肌瘤,手术前要与超声医生充分沟通,术中互相配合互相信任,直至完成手术。


【专家简介】朱颖军,48岁,医学博士,主任医师,天津市中心妇产科医院普妇科科主任、天津医科大学硕士生导师,南开大学硕士生导师,《国际妇产科杂志》编委。 从事妇产科临床作26年,熟练掌握妇科常见病及多发病的诊治,擅长妇科疑难病的诊治,擅长妇科内镜(腹腔镜,宫腔镜)及阴式手术治疗,专科方向:子宫内膜异位症,妇科良性肿瘤,妇科盆底障碍性疾病。现任天津医学会妇科内镜分会主任委员,天津市康复医学会盆底专业委员会副主任委员,京津冀妇科内镜协同发展促进会天津主任委员,中国医药教育协会妇科专业委员会常委,中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常委,中国优生科学协会妇儿临床分会委员,中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会委员等多个学术任职。国内妇产科核心期刊第一或通讯作者发表论60余篇,SCI论文10余篇,获天津市科技进步三等奖2项。


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