该指南建议暴露后预防(PEP)应一律使用至少3种药物，而不宜按照之前更新版本建议的那样，评估风险后再决定该使用多少种药物(2013 Aug. 7 [doi: 10.1086/672271])。这是自2005年发布更新版以来首次对该指南进行修订。

    指南主要作者、美国疾病预防控制中心(CDC)的David T. Kuhar博士指出，关于暴露后预防的优选方案，修订版指南推荐的药物比既往推荐药物的耐受性更好，从而有望使更大比例的医务人员得以完成28天的预防性治疗。修订版指南的另一个重要改变是，如果采用新的第四代联合HIV p24抗原/HIV抗体检测，则对医务人员进行暴露后预防性随访HIV检测的推荐时间从6个月缩短至4个月。

    暴露后预防的原则仍然不变：医务人员一旦发生HIV职业暴露，应视为紧急医疗问题，应立即报告并根据所在机构的规程迅速加以处理。在有条件的情况下，应确定可能导致医务人员暴露于HIV的患者血液或其他体液中的HIV状态，以便更好地判断是否需要进行暴露后预防。在符合暴露后预防指征的情况下，应尽快(在数小时内)启动暴露后预防。建议进行专家会诊，但不得因等待会诊而延误暴露后预防的启动。应在HIV暴露后72 h内开始严密随访，包括咨询、基线和随访HIV检测，以及药物毒性监测。

    据加州大学旧金山分校家庭与社区医学系的Ronald Goldschmidt博士介绍，美国临床医生暴露后预防热线(PEPline，888-448-4911)2012年接到的求助电话中，约有1万次来自可能发生了HIV暴露的临床医生。Goldschmidt博士是全国HIV/AIDS临床医生咨询中心的主任，PEPline便是该中心建立的，他也参与了指南的更新。自2005年指南更新以来，已有数种新型抗逆转录病毒药物获准上市。

    在优选的暴露后预防用药方案方面，本次修订的指南推荐口服raltegravir(Isentress)400 mg、2次/d和truvada(含有替诺福韦300 mg和恩曲他滨200 mg的复方片剂)1次/d。可能发生HIV职业暴露的科室应当事先将这两种药物配成单剂小药包，以便在需要时立即启动暴露后预防。同时需要注意的是，只有在确认没有肾脏问题的情况下才能使用truvada。如果有肾脏病史，应咨询HIV专家或考虑改用其他药物。

    2001年更新版指南建议，如果可能发生了HIV职业暴露，应首先评估医务人员的风险水平。2005年更新版指南就暴露后预防用药提出了新的建议，但并未简化HIV风险评估，仍建议在确定风险后再决定暴露后预防究竟该使用多少种药物，。临床医生对此有颇多怨言。本次修订的指南建议，所有的职业暴露后预防均应使用至少3种药物并且应选择耐受性较好的药物，从而减少了决策制定过程的不确定性，有利于临床医生及时采取充分的暴露后预防措施。

    尽管尚无新的决定性数据显示三联暴露后预防方案对HIV职业暴露的效果优于双联方案，但鉴于有研究显示联用3种而非2种抗逆转录病毒药物可进一步降低HIV感染患者的病毒负荷，加上考虑到耐药问题以及一些新药的安全性和耐受性更佳，修订版指南推荐使用至少3种药物。该指南还增加了一条说明：假如难以获得抗逆转录病毒药物或者存在依从性/毒性问题，在咨询相关专家后，也可考虑采用双联暴露后预防方案。

    专家点评：仔细监测副作用


   
    C. Bradley Hare医生

    如今，发生暴露的医务人员和处置这类暴露人员有了更多的药物可供选择，这确实有利于采取个体化的暴露后预防，但缺乏HIV暴露处置经验的人可能会因选项的增多而更加迷茫或紧张。

    联用3种或更多药物的方案费用更高。目前没有任何数据提示三联方案在暴露后预防中有更好的效果。指南作者表示，提出三联方案的建议主要出于以下考虑：(1)有研究显示三联方案在减少HIV感染患者的病毒负荷方面优于双联方案；(2)担心引起职业暴露的患者本身对常用于暴露后预防的药物存在耐药；(3)新型抗HIV药物的安全性和耐受性可能更好；(4)由于副作用较少，加用新药有可能改善暴露后预防的依从性。并且修订版指南同意在特定情况下仍使用双联方案。

    然而，不管怎么说，使用的药物种类越多，副作用的风险必然越高。尽管获得推荐的药物一般都具有较好的安全性和耐受性，但仔细监测副作用仍然非常重要。

    点评专家C. Bradley Hare医生是旧金山总医院HIV/AIDS门诊部主任。他担任了吉利德、百时美施贵宝、杨森、默克和AbbVie等抗HIV药物生产商的顾问或讲者。

    Kuhar博士报告称没有相关利益冲突。他的一些合著者报告称与百事美施贵宝、杨森等公司有利益关系。Goldschmidt博士无利益冲突披露。

    迄今尚无逆转录病毒药物被美国食品药品管理局（FDA）批准用于暴露后预防。