中华医学会妇产科学分会绝经学组对绝经期应用HT 的共识

1. 应用HT 是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。
2. 绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等），是应用HT 的首要适应证。
3. 应用HT 是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。
4. 目前不推荐HT 用于心血管疾病的一级预防，且不应该用于冠心病的二级预防。
5. 对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时加用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。
6. 应用HT时，应在综合考虑治疗目的和危险的前提下，采用最低有效剂量。
7. 在出现与绝经相关的症状时，即可开始应用HT。根据个体的情况选择HT 方案。
8. 没有必要限制HT 的期限。应用HT 应至少于每年进行1 次个体化危险/ 受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否继续或长期应用。
9. 出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制并发疾病的同时应用HT。
10. 目前尚无足够证据表明植物雌激素可以作为ET 的替代物。
11. 性激素疗法需要遵循循证医学的方法，不断完善、修订应用方案。

《HT 临床应用指南》的具体内容
以证据（表1）为基础进行临床推荐

适应证
1. 绝经相关症状（A 级推荐）：
（1）尤其是：血管舒缩障碍：潮热、盗汗（A），睡眠障碍（A）；
（2）改善下列主诉：疲倦；情绪不振、易激动、烦燥；轻度抑郁。
2. 泌尿生殖道萎缩相关的问题（A 级推荐）：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后
膀胱炎、夜尿、尿频和尿急。
3. 有骨质疏松症的危险因素（含低骨量）（表2）及绝经后骨质疏松症（A 级推荐）。

循证医学的大量证据资料已证明HT（ET、EPT) 能有效地降低各年龄组具有骨质疏松症危险因素妇女在脊椎、髋骨等部位的骨折危险，也能降低无低骨量妇女发生骨质疏松性骨折的危险。
HT 仍是预防绝经后骨质疏松症的合理选择。缺乏雌激素的较年轻妇女和/ 或有绝经症状的妇女应该首选HT。

开始应用的时机：
在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。
禁忌证：
1. 已知或怀疑妊娠；
2. 原因不明的阴道出血；
3. 已知或怀疑患有乳腺癌；
4. 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；
5. 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6 个月内）；
6. 严重肝肾功能障碍；
7. 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮；
8. 脑膜瘤（禁用孕激素）；
慎用情况：
1. 子宫肌瘤；
2. 子宫内膜异位症；
3. 子宫内膜增生史；
4. 尚未控制的糖尿病及严重高血压；
5. 有血栓形成倾向；
6. 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；
7. 乳腺良性疾病；
8. 乳腺癌家族史。

应用流程：
1. 应用HT 前的评估：
（1）评估目的：1）是否有应用HT 的适应证；2）是否
有应用HT 的禁忌证；3）是否存在慎用情况。
（2）评估项目：1）病史；2）检查：常规妇科检查，
其余检查项目可根据需要选择，其中特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估。
2. 权衡利弊：
（1）应用HT 的必要性：应根据：1）年龄；2）卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）；和3）HT 前的评估结果进行综合评价。
（2）从结果判断是否应用HT；1）有适应证，无禁忌证时建议应用HT；2）无适应证或存在禁忌证时不应用HT；3）有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时，应用HT；4）症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行
短期试验性应用。
（3）告知患者激素治疗的利弊，使其知情后作出选择。
3. 个体化用药方案：
（1）考虑因素：1）是否有子宫；2）年龄；3）卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）；4）危险因素。
（2）根据每个妇女的不同情况，制定个体化用药方案。在序贯方案中，根据孕激素的种类，应用时间应达到10 ～14 天。
4. 应用HT 过程中的监测及注意事项：
（1）监测目的：1）判断应用目的是否达到，有无不良反应；2）个体危险/ 受益比是否发生改变；3）评价是否需要继续应用HT 或调整方案。
（2）根据妇女具体情况，确定监测的指标和频度；
（3）注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。

目前国内用于HT 的药物、用药途径、剂量和方案。
1. 性激素种类：主要是雌激素，可辅以孕激素
2. 应用模式
（1）单用雌激素：适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女。
（2）单用孕激素：周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。
（3）联合应用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长，起保护作用。此外，对增进骨健康可能有协同作用。联合应用又分序贯联合和联合并用两种。前者，模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10-14 天。后者，每日均联合应用雌、孕激素。二者又分别派生出周期性和连续性两种方案，周期性即每周期停用药2-7 日，连续性即每日都用，不停顿。在序贯法及周期联合法方案中常有周期性出血，也称为预期计划性出血，该方案适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女；连续联合的方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后妇女，但是在实施早期，可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药的6 个月以内。
3. 药物和用药途径
（1）雌激素的选用是激素疗法的中心，国内目前用于HT 的常用雌激素药物有：
1）口服途径
天然：结合雌激素（倍美力，每片0.3mg 和0.625mg），现有RCT研究表明单用该药不增加乳癌危险。戊酸雌二醇片（补佳乐，每片1mg）。
合成：尼尔雌醇片（国产，维尼安，每片1mg，2mg，和5mg）。
推荐应用天然雌激素。
2）非肠道途径
经皮用：松奇贴（每日释放25μg17β 雌二醇，每周一贴）。
经阴道：倍美力霜（每克含结合雌激素0.625mg）。
葆丽软膏（国产结合雌激素阴道用剂型，每克含活性药0.625mg）。
欧维婷霜（每克含雌三醇0.5mg）。
更宝芬胶囊（每粒含10mg 普罗雌醚）。
对具有慎用证中的第4、5、6 条者，需用HT 时，推荐应用经皮用途径。
对以泌尿生殖道症状为主诉者，推荐应用经阴道途径。
（2）孕激素：
1）天然：注射用孕酮针剂（每支含20mg 孕酮）和口
服及阴道用微粉化黄体酮胶丸（琪宁，每丸含100mg 孕酮），均为国产品。
2）合成：有两类：结构衍生于孕酮与17α 羟孕酮和衍生于19 去甲睾酮。前者有较强的抗雌激素作用，该类中有：甲地孕酮（国产，妇宁，每片1mg），较接近天然孕酮且无明显雄激素活性的醋甲羟孕酮（国产，安宫黄体酮，每片2mg），和最接近天然孕酮的地屈孕酮（达芙通，每片10mg）；后者有炔诺酮（国产，妇康，每片0.625mg），该药还具有轻度雄激素活性。
（3）复方制剂：目前仅有商品名称为克龄蒙的口服片复方制剂。该药是由11 片2mg 戊酸雌二醇和10 片2mg 戊酸雌二醇加1mg 醋酸环丙孕酮组成，供周期性序贯联合应用雌、孕激素者选用。
（4）7 甲基异炔诺酮（替勃龙，进口药品在国内的商品名：利维爱，每片2.5mg，为口服片剂；国产品名：紫竹爱维，每片含2.5mg 活性药）是一种独特的化合物。该药在体内的作用具有雌、孕和雄激素三种活性。因其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此有子宫的绝经后妇女，应用此药时不必再加用其他孕激素。
4. 剂量和具体用法：原则上选用最低的有效剂量。
【单纯雌激素治疗】适用于无子宫的患者，例如：结合雌激素0.3mg ～ 0.625mg/ 日或戊酸雌二醇0.5mg ～ 2mg/ 日，连续应用；
【周期序贯】例如：结合雌激素0.3mg ～ 0.625mg/ 日或戊酸雌二醇1mg ～ 2mg/ 日，连用21 ～ 28 天，后10 ～ 14
天加用安宫黄体酮4mg ～ 6mg/ 日，停药2 ～ 7 天后再开始
新一周期；
【连续序贯】例如：结合雌激素0.3mg ～ 0.625mg/ 日或
戊酸雌二醇1mg ～ 1.5mg/ 日，不间断，间隔2 周服用2 周
安宫黄体酮4mg ～ 6mg/ 日；
【连续联合】例如：结合雌激素0.3mg ～ 0.625mg/ 日
或戊酸雌二醇0.5mg ～ 1.5mg/ 日，加用安宫黄体酮1mg ～
3mg/ 日；
【替勃龙】一般用法为1.25mg/ 日，连续应用。

(郁琦、杨欣、林守清 整理)