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【专家简介】师娟子，女，博士，主任医师，二级教授，中华医学会生殖医学分会常务委员、男科和精子库学组副组长及生殖医学实验室学组委员。中华医学会妇产科学分会内分泌学组委员。陕西省医学会生殖医学分会主任委员。西北妇女儿童医院辅助生殖技术中心主任。长期从事生殖医学临床及实验室工作。主持国家自然科学基金面上项目1项，主持陕西省科技厅项目3项。作为项目负责人，2011年及2017年获陕西省科技成果二等奖2项。以第一作者或通讯作者发表专业论文50余篇，其中SCI论文16篇。主编书籍一部，翻译书籍一部，参编书籍一部。
一、卵巢储备的评估
1、卵巢储备的定义：是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反应女性的生育潜能。
2、卵巢储备下降（Decreased or diminished ovarian reserve,DOR）的定义：卵巢中卵子的数量降至阈值（临界值）且卵母细胞的质量下降；生育能力以及对卵巢刺激的反应较同龄人下降，两侧窦卵泡数之和<5-7。< p="">
DOR的发病率：从既往数据来看DOR在人群中的发生率约为10%。依照美国2015年发表的数据，2004年—2011年，DOR的患病率从19%提高到26%，且比例不断上升，这与人们的情绪、工作生活压力及就诊时间有关。
3、卵巢储备评估的目的：通过卵巢储备功能检查，尽早识别卵巢储备功能下降人群，积极解决生育问题。
4、卵巢储备评估的考虑因素：包括年龄、激素检测（bFSH、AMH）、卵巢刺激试验（少用）、B超影像（AFC）、卵巢组织活检（不用）。
4.1年龄：关注年龄，寻找可能的致病原因。正常状况下，<19岁为卵巢发育期；20-35岁处于生育旺盛期>45岁是围绝经期。年龄>35-37岁预示卵巢储备功能的下降；年龄超过40岁是公认的卵巢低反应高危因素。
4.2阴道超声计数窦卵泡，评估卵巢储备：B超下监测直径2-10mm的窦卵泡数（AFC），AFC是卵巢储备预测的直接指标，AFC<5-7个则预示着卵巢储备功能的下降。< p="">
4.3基础性激素（bFSH）：自然月经周期第2-4天的血清FSH水平，成本便宜，检测简单，故常用于临床。基础FSH评估卵巢储备：bFSH<10为正常反应，10-15是边界区域，15-25则为低反应, 25
4.4抗苗勒管激素（AMH）：AMH是由小窦卵泡分泌的，是目前认为反应卵巢储备功能最可靠的指标。AMH可在月经周期的任何时间进行检查，不受Gn调控，月经周期中水平较恒定。AMH<1.0 amh="">3.5预示着有充足的卵泡，需警惕OHSS；2011年博洛尼亚标准：AMH<0.5-1.1ng/ml，提示可能会发生卵巢低反应。
对于卵巢储备功能的上述检测方法由于所对应的卵泡时期不同，均存在一定的的检测盲区。故卵巢储备最佳的评估方法并无理想指标，而是需要进行综合评估。2015年美国一项针对卵巢储备评估指标的调查显示：参与研究的796个生殖中心，80%采用年龄+AMH或年龄+AFC进行评估。
二、DOR的诊断及治疗
1、DOR的诊断尚未统一，国际目前尚无公认的诊断标准。
— The National ART Surveillance System诊断共识：①早卵泡期或氯米芬刺激试验中，高FSH或E2。②因先天性、医源性或其他原因所导致的卵巢体积下降。③女方高龄（>40岁）。
— The Federal Register Notice诊断标准：①与卵巢储备相关的生育力下降，基于临床决策。②实验室指标参考为FSH>10mIU/mL或AMH<1.0ng/mL。
目前推荐DOR的诊断依据为年龄≥40岁；基础FSH≥12mIU/mL；AFC≤5-7个；AMH≤1.1 ng/mL，符合4项中任意2项及以上者即可判定为DOR。
DOR不同于POI或POF。POI/POF是年龄<40岁，继发性闭经≥4个月，FSH阈值升高。早发性卵巢功能不全(POI)为bFSH≥25mIU/mL；卵巢早衰(POF)为bFSH≥40mIU/mL。
2、对于卵巢储备功能下降的治疗有：药物治疗（无特效药）、中医中药治疗（效果不肯定）、解决生育、精神心理支持及长期管理。
呼吁加强早预防、早发现、早干预。可尝试通过以下措施提前发现卵巢储备功能下降：婚检时增加卵巢功能评估来制定家庭生育计划；流产前评估卵巢功能再决定是否终止妊娠；疾病或治疗（放化疗、卵巢囊肿剥除等卵巢手术）有可能损伤卵巢功能时，也建议先评估卵巢功能，必要时采取保存生育力（将卵子取出培育成胚胎进行冷冻）等手段预防。年龄<35岁dor患者，应尽快完善不孕症相关检查，若无不孕相关因素，自然或监测排卵，积极试孕3-6个月后，进行人工干预。< p="">
基于美国妇产科协会2015年专家共识推荐，年龄>35岁，且超过6个月试孕失败，应接受助孕治疗；年龄>40岁，推荐直接进行IVF助孕治疗。因此对于高龄、评估为DOR的女性，可选择适宜的个体化促排卵方案，或直接进行ART助孕治疗。助孕治疗包括促排卵并监测排卵时间指导同房、人工授精、IVF三种。监测排卵促排卵、人工授精可对于年龄<40岁，排除输卵管障碍及男方不孕因素，积极助孕3-6周期。< p="">
3、DOR患者IVF指征：年龄>35岁，超过6个月试孕失败；年龄>40岁的DOR；DOR合并输卵管、内异症等其他不孕因素；合并男方不孕因素的患者均可建议进行IVF。POF患者、反复受精失败或无可移植胚胎的DOR患者、经济能力受限的患者建议放弃IVF，可尝试赠卵及抱养。DOR患者IVF治疗包括前期预处理和后期促排卵，尽管孕前期可进行雌孕激素、雄激素、生长激素等预处理，但效果均不理想。促排卵方案有拮抗剂方案、微刺激方案、长方案、黄体期促排卵及自然周期等。
三、DOR的诊疗流程
1、首先对患者进行卵巢储备功能的评估，其主要依据为年龄、窦卵泡计数以及AMH（有条件者可进行AMH检查）。
2、其次根据评估结果判断是否为卵巢储备功能下降,对于DOR目前无公认诊断标准，可参考卵巢低反应的诊断共识。
3、治疗中最重要的一步是解决生育，把握DOR患者的助孕时机适时治疗或采取合适的助孕方案，勿耽搁。
4、最后对卵巢功能低下患者，进行长期药物及生活管理，预防远期并发症，提高生活质量也不容忽视。
