提问：II型排卵障碍引起异常子宫出血，已排除器质性病变，能否用芬吗通或克龄蒙来调整月经周期？因为很多医生喜欢使用芬吗通或补佳乐加黄体酮来调整月经周期，这样用药到底对不对？有何利弊？


明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：


世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。


I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血，但是需要排除下丘脑-垂体器质性病变。


II型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，在排除器质性病变后,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常（肥胖或偏瘦）、外界刺激导致的排卵障碍等疾病，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。


III型：高促性腺激素性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，FSH升高，雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。


那么高催乳素血症应该划分到哪一型中呢？因为催乳素升高以后，会作用于下丘脑，影响GnRH的释放，作用于卵巢，抑制卵泡的发育，影响雌激素的生成，所以高催乳素血症对于月经的影响由轻到重是：黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。根据以上情况，高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经，则划分为I型中，此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为II型中，此时孕激素试验阳性，撤退后有出血。我们也可以把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型，因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要使用多巴胺受体激动剂来治疗的。


这里需要强调一点: 在临床中如果碰到继发性闭经的患者，首先需要按照排卵障碍分型中的孕激素试验具体分型，但有时患者查雌激素水平比较低，子宫内膜比较薄，使用不使用孕激素试验呢？据研究表明“子宫内膜厚度＜0.5 cm时，单用孕激素难以有撤退性出血，但并不绝对，无论内膜厚度如何都可以行孕激素撤退试验，子宫内膜超声检查仅供参考[1]”。而通过对100例闭经患者的孕激素撤退性出血分析，子宫内膜在0.5 cm及以下者孕激素撤退出血阳性者18例（40.0%），E2在146.4pmol/L以下者孕激素撤退出血阳性者21例（42.0%）。所以说无论是雌激素水平或超声报告的子宫内膜厚度只供我们对病情的总体评估，对于停经或闭经的患者都需要进行孕激素撤退试验。


如果孕激素试验阴性即无撤退性出血，此时需要做雌孕激素序贯试验：如果阳性，说明患者下生殖道通畅，子宫正常，闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素；如果阴性，则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性，表明缺乏了生理剂量的雌激素。


根据孕激素试验、雌孕激素试验来划分型别后,再根据具体型别做相应检查。I型排卵障碍，如果没有明显诱因如：体重过低、精神刺激等，则需要做头颅核磁及相关检查；III型排卵障碍：早发性卵巢功能不全的患者（包括原发闭经和继发闭经）需要做染色体及其它相关检查（如果存在Y染色体，需要手术）；高催乳素血症一般也需要做头颅核磁检查。


II型排卵障碍是指促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，孕激素试验阳性即撤退后有出血。


此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症、外界刺激，心里因素导致排卵障碍等疾病。此型孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明患者体内有生理剂量的雌激素，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经。没有排卵，就没有孕激素的产生，妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此型定期补充孕激素即可。另外高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要治疗原发疾病；心里因素导致的排卵障碍在使用孕激素的同时还需要减轻外界因素的刺激。


II型排卵障碍由于子宫内膜长期在雌激素的作用下，缺乏孕激素，非常容易患子宫内膜病变。我们给这型的患者每月补充孕激素，表面上是帮其调整月经周期，避免大出血可能，但是更深层的意义在于是为了保护子宫内膜，避免子宫内膜癌的发生。


那么给II型排卵障碍的患者能否使用芬吗通或克龄蒙来调整月经周期呢？首先II型排卵障碍的患者就是由于子宫内膜长期在雌激素的作用下，成为子宫内膜病变的高发人群，而在治疗中再给予补充雌激素，可能会加重子宫内膜病变的发生；另外II型排卵障碍如卵巢储备功能降低的患者，卵巢中还有一些卵泡，临床表现为稀发排卵或无排卵，如果此时给予人工周期治疗，雌二醇会对FSH产生负反馈作用，FSH下降，可能会增加颗粒细胞上FSH的受体，从而改变颗粒细胞对FSH的敏感性，增加卵巢反应性，使得卵泡有可能生长发育。此时，补充的雌孕激素与卵泡发育不同步，反而容易造成不规则出血。综合以上原因，故对于II型排卵障碍的患者，只需要补充孕激素即可，不需要给予人工周期治疗，同时这也符合了妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么。