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前言
病例提供者：医姐仁心
#病例摘要
基本情况
患者，女性，30岁，2026-02-09上午11时入院。
主诉：右侧腰腹部疼痛1天。
现病史：患者前一日16时左右无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，逐渐加重，伴尿频尿急，无发热，无精神疲倦等，现到我院就诊。超声检查提示“右侧输尿管下段结石伴右肾轻度积液声像，双肾多发结石声像，子宫内早孕，胚胎存活声像”，予抗感染、解痉止痛后疼痛不缓解，发热至40.5℃，血压逐渐下降至85/51 mmHg，遂予升压、补液、予抗感染治疗。患者月经不规则，之前未行HCG检查，本次超声查首次发现妊娠。因患者病情危重，遂以“右侧输尿管结石伴有积水、泌尿系统感染、双侧肾结石、感染性休克、早期妊娠”为初步诊断收入院。
既往史：右侧输尿管结石病史，未予治疗，曾反复发作；否认其他疾病，否认药物、食物过敏史。
月经婚育史：月经不规则，末次月经2025-12-15，已婚，孕1产0。
体格检查：体温37.9℃（抗感染治疗中），脉搏136次/分，呼吸32次/分，血压103/56 mmHg（升压药物治疗中）；精神疲倦、嗜睡；腹软，右侧腹部压痛及反跳痛，右侧输尿管行程压痛，麦氏点无压痛及反跳痛，右肾区叩击痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
超声检查：右侧输尿管下段结石伴右肾轻度积液声像，双肾多发结石声像；子宫内早孕，胚胎存活声像。
血常规：白细胞18.17*10⁹/L，中性粒细胞16.89*10⁹/L，中性粒细胞占比92.96%，血红蛋白96 g/L，血小板329.0*10⁹/L。
血生化：C反应蛋白（CRP）40.12 mg/L，D-二聚体10010.0 ng/ml，降钙素原（PCT）25.13 ng/ml。
尿常规：白细胞75.00 P/μl，尿隐血试验（BLD）阴性。
血气分析：pH 7.40，CO2分压（pCO2）19 mmHg，红细胞压积（Hct）40.5%，血钠132 mmol/L，血钾3.05 mmol/L。
肾功能：肌酐（Cr）77.0 μmol/L，尿素氮（BUN）3.66 mmol/L。
凝血功能：凝血酶时间（TT）13.1 s，纤维蛋白原（Fbg）5.92 g/L。
腹部CT检查：（1）右侧输尿管下段结石，合并右肾中重度积液，右肾体积增大；右肾周、结肠旁沟及腹膜后间隙多发渗出积液，积脓可能；（2）脂肪肝；（3）胆囊炎；（4）双肾多发结石；（5）右侧胸腔少量积液。
肝功能、心肌酶及心脏超声：未见异常。
治疗过程
考虑患者感染重，改用亚胺培南-西司他丁抗感染、积极补液、激素抗炎等治疗。同时邀请泌尿外科、感染科、产科、药学科行多学科会诊。根据泌尿科建议，当天下午行右侧输尿管支架置入术，术中血氧饱和度（SPO2）一过性降低至90%~95%，后上升至98%。
术后诊断
感染性休克
脓毒症
输尿管结石伴有积水和感染
肾结石（双侧）
急性腹膜炎
电解质代谢紊乱
早期妊娠
因患者病情危重，术后转ICU进一步诊治。术后检查患者神志清，精神疲惫，呼吸较前平稳，心电监护下心率82次/分，呼吸23次/分，血压109/56 mmHg（升压药物维持中），指脉氧100%。
2026-02-11（术后第3天）
患者病情稳定，转回产科观察。患者神志清，精神可，无发热，无头晕。
查体：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/67 mmHg，SPO2为99%。
复查血气分析：pH 7.45，CO2分压（pCO2）31.0 mmHg，血钠135.0 mmol/L，血氯110.0 mmol/L，血糖6.5 mmol/L。
复查血常规：白细胞12.04*10⁹/L，中性粒细胞9.56*10⁹/L，中性粒细胞占比79.4 %，血红蛋白106.0 g/L。
复查凝血功能：凝血酶时间（TT）12.2 s，纤维蛋白原（Fbg）5.75 g/L。
血液厌氧菌培养及鉴定：大肠埃希菌，超广谱β‑内酰胺酶（ESBLs）阳性。
复查超声：子宫内早孕，胎儿存活声像。
治疗：术后继续亚胺培南抗感染治疗7天，予静滴白蛋白纠正低蛋白血症，予低分子肝素抗凝治疗。
2026-02-16（术后第7天）
患者无发热，病情稳定，要求终止妊娠，予口服米非司酮+米索前列醇药物引产；2026-02-19排胎，过程顺利。
2026-02-22（术后第13天）
患者病情稳定，予以出院。
一、定义
2016年，Sepsis 3.0将脓毒症定义修订为：宿主对感染反应失调，导致危及生命的急性器官功能衰竭。脓毒性休克定义为脓毒症合并灌注不足，表现为经过充分液体复苏后，仍需要升压药维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，血清乳酸≥2.0 mmol/L[1]。
根据Sepsis 3.0诊断标准，序贯器官衰竭（SOFA）评分≥2分提示器官功能衰竭，此为诊断脓毒症的必要条件。学者们提出了产科改良快速SOFA（omqSOFA）评分和产科改良式SOFA（omSOFA）评分 。随后，WHO进一步明确了产科脓毒症的定义，即妊娠、分娩、流产后或产褥期因感染引起的系统性炎症反应和器官功能障碍[2]。
二、临床表现与诊断
1、临床表现
产科脓毒症患者的临床表现多不典型，缺乏特异性，主要表现为全身症状、局部感染症状及急性器官功能障碍三类。全身症状可见发热或低体温、寒战、乏力等；局部症状依感染部位不同，可出现咳嗽、排尿困难、皮肤红斑等；器官功能障碍则表现为意识改变、少尿、呼吸困难等。对不明原因的心动过速、呼吸急促、精神改变、异常寒战或发热模式，临床上应保持高度警惕，并动态监测实验室指标变化。
2、诊断
目前产科脓毒症尚无统一诊断标准。临床常用CMQCC两步筛查法，先以生命体征联合白细胞计数进行初筛，再通过床旁评估与EOI完成确诊。初筛阳性者，即刻启动规范救治流程，避免因确诊延迟而影响预后[3]。2024年英国皇家妇产科医师学会脓毒症指南则依据危险因素、感染源、生命体征进行风险分层。
结合各指南优点，总结产科脓毒症诊治流程，见下图。
三、产科脓毒症的预警评估系统
2016年，Sepsis 3.0引入了qSOFA和SOFA评分，显著提高了脓毒症识别的特异度。在产科上，开发了产科改良评分（omqSOFA、omSOFA）和产科特异评分（MOEWS）、产科特异脓毒症评分（SOS）等系统。
omqSOFA评分的敏感度和特异度分别为38.0%和90.4%[4]。omqSOFA评分可能更适合重症病情监测，而非早期筛查。综合各类评分工具的特点，当前研究认为其敏感度排序为SIRS评分>MOEWS评分>qSOFA评分，而特异度排序则相反，即qSOFA评分>MOEWS评分>SIRS评分。
四、鉴别诊断
妊娠期输尿管结石梗阻继发感染性休克、并发脓毒症患者，需与以下疾病相鉴别。
急性肾盂肾炎：可有腰痛、发热、尿频、尿急及尿白细胞升高，但一般无休克、意识障碍及显著多器官受累，炎症指标升高程度较轻，抗感染治疗后多能较快缓解。
急性腹膜炎：可出现腹痛、压痛、反跳痛及感染指标升高，但多有明确的腹部诱因，血培养多阴性，无明确尿路梗阻及大肠埃希菌感染证据。
产科相关重症感染：如绒毛膜羊膜炎、产后脓毒症，常以子宫压痛、恶露异常、宫内感染为主要表现。
五、治疗
产科脓毒症的治疗遵循快速抗感染、去除感染源、器官支持、兼顾母胎安全的综合原则。
抗感染治疗：尽早启动广谱、强效抗生素，可联合药学科根据病情选用亚胺培南-西司他丁等抗生素；待血培养及药敏结果回报后及时调整，疗程足够，避免感染反复[5]。
尽早清除或引流感染源：感染灶持续存在是脓毒症进展的关键，可通过泌尿外科行输尿管支架置入术，解除结石梗阻、引流肾周积液及潜在积脓，从源头控制感染[6]。
抗休克与器官支持：快速补液扩容，使用血管活性药物维持血压；纠正乳酸升高、代谢性酸中毒及电解质紊乱；予白蛋白改善低蛋白血症，稳定内环境。
妊娠相关管理：严密监测胎儿情况，权衡母胎风险。予抗凝、抗炎、营养支持等治疗，持续监测生命体征、炎症指标、器官功能及凝血状态，多学科协作，确保救治连贯有效。
回到本例
患者为30岁女性，处于早期妊娠状态，因右侧腰腹部疼痛1天入院。患者有右侧输尿管结石病史，反复发作但未规范治疗。患者本次发病急骤，初始表现为右侧腰腹痛伴尿频尿急，外院予对症处理后症状无缓解，迅速出现高热40.5℃、血压下降至85/51 mmHg，病情危重遂收入院。
患者入院查体提示嗜睡、心率呼吸增快、右侧腹部压痛、反跳痛及右肾区叩击痛；实验室检查示白细胞、中性粒细胞、CRP、PCT显著升高，血培养检出产ESBLs大肠埃希菌，同时存在代谢性酸中毒、低钾、低蛋白血症及D‑二聚体显著升高；影像学提示右侧输尿管下段结石、右肾中重度积水、肾周及腹膜后渗出积液，不排除积脓。结合临床表现及检查结果，诊断为右侧输尿管结石伴积水感染、双肾结石、脓毒症、感染性休克、急性腹膜炎、早期妊娠等。
给予患者亚胺培南-西司他丁抗感染、补液、升压、抗炎及支持治疗，经多学科会诊后急诊行右侧输尿管支架置入术，引流感染源，术后转入ICU监护。经治疗患者生命体征渐趋平稳，感染指标下降，休克纠正。因病情及个人需求，患者于病情稳定后行药物引产终止妊娠，顺利排胎。最终患者感染控制，一般情况好转，予以出院。
本例体现了妊娠期尿路结石梗阻继发脓毒症的凶险性，结石梗阻为源头，感染快速进展为脓毒性休克。因此，早期识别、强效抗感染、及时引流感染灶及多学科协作是救治成功的关键。
[1]Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The thirdinternational consensus definitions for sepsis and septicshock (Sepsis-3). JAMA, 2016, 315(8): 801-810. DO1:10.1001/jama.2016.0287.
[2]World Health Organization. Statement on maternal sepsis [2025-04-05].[EB/0L]. https://wwwint/publications/l/item/WH0-RHR-17.02.
[3]California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC). Sepsis in Obstetrics: A Toolkit for Quality Improvement. 2016.
[4]Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z Obstet Gynaecol 2017, 57(5): 540-551. doi: 10.1111/ajo.12646.
[5]连岩, 王春亭, 王谢桐. 妊娠和产褥期脓毒症早期识别和处理[J/OL]. 中华围产医学杂志, 2022. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220607-00600.
[6]Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Maternal Sepsis Consult Series #67[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2023.
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