有例可循丨绝经后阴道脱出物进行性加重，骶棘韧带固定术重建盆底支撑

病例提供者：郭明辉 主治医师

患者，女，65岁，2025年7月来院就诊。

主诉：发现阴道脱出物5年，加重半年

现病史：患者5年前劳累后出现阴道脱出物，大小如鸽子蛋，休息后可自行回纳，伴轻微下腹下坠感，无压力性漏尿、尿频尿急、排尿及排便困难，无阴道异常出血。近半年脱垂症状显著加重，脱出物增大至鹅蛋大小，出现排尿费力、脱出物摩擦出血、持续性下腹坠胀伴腰骶酸痛，无便秘、排便不畅。患者精神、食欲尚可，夜间睡眠欠佳，为求手术治疗入院。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。否认药物过敏史。否认手术外伤史。

月经史：绝经14年，近半年偶在劳累后脱垂较重时少量阴道出血。

生育史：G2P2，顺产两次，有巨大儿分娩史。

家族史：母亲因子宫内膜癌去世。

体格检查：体温36.2℃；脉搏88次/分；呼吸20次/分；血压126/75 mmHg。身高163 cm，体重75 kg。神志清，一般情况好，甲状腺无肿大，胸廓对称，呼吸平稳，心肺听诊未及明显异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，四肢脊柱无畸形，神经系统检查阴性。

专科查体：外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物少，宫颈光滑，阴道口容3指松。子宫后位，稍萎缩，质地中等，活动好，无压痛。双附件区（-）。

盆底肌力：Ⅰ类肌1级，Ⅱ类肌1级；脱垂回纳后压力诱发试验阴性。

POP-Q评分：Aa 0，Ba +7，C +1；Gh 6，Pb 3，TVL 9；Ap -2，Bp -2，D -3。

实验室检查：

白带常规：毛滴虫：未发现，白细胞-，念珠菌：未发现，加特纳菌：未发现，胞外G-双球菌/胞内G-双球菌：未发现，线索细胞：未发现，乳酸杆菌：++，清洁度II度。

血常规：白细胞6.14*10⁹/L，红细胞3.21*10⁹/L，血红蛋白119 g/L，血小板302*10⁹/L，嗜中性粒细胞百分数71.1％，淋巴细胞19.8％。血型B型，Rh血型阳性。

尿常规：pH值6.5，蛋白质（-），葡萄糖（-），酮体（-），白细胞（+），潜血（-）。

辅助检查：

1、TCT和HPV均为阴性。

2、妇科超声无异常，子宫内膜厚度2 mm。

3、盆底超声提示：膀胱膨出，子宫脱垂，直肠未见明显膨出。左侧肛提肌部分断裂。

4、尿垫试验：1 g。

5、尿动力学检查提示尿流率偏低（考虑和脱垂有关），余无异常。

6、超声心动图无异常。

7、双下肢血管超声无异常。

初步诊断：

1、子宫脱垂II期

2、阴道前壁脱垂IV期

3、阴道后壁脱垂I期

手术方式：阴式子宫切除+前盆腔重建（放置前盆网片）+骶棘韧带固定术+术中根据情况必要时阴道后壁和会阴体修补术+膀胱镜检查术

以下详细讲解：骶棘韧带固定术

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术后病程：

术后第1天

患者诉轻微下腹痛，无头晕、胸闷，夜间间断入睡，未排气，腹胀不明显。查体：体温：37.5°C，脉搏：88次/分，血压：126/73 mmHg。腹部软，下腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常。阴道纱布无脱落，无出血，尿管通畅，尿色清，尿量正常。治疗上继续头孢呋辛钠1.0 g和替硝唑100 mL，BID，静滴联合抗炎，同时予依诺肝素2000 IU QD皮下注射预防血栓，及补液治疗。今日复查血常规。下午撤除阴道纱布，观察病情变化。

术后第2天

患者诉轻微下腹痛，无恶心、呕吐，已排气，食欲较差。查体：体温：36.8°C，脉搏：82次/分。血压：118/68mmHg，腹部软，下腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常。阴道无出血，尿管通畅，尿色清，尿量正常。昨日复查血常规：白细胞10.2*10⁹/L，中性粒细胞百分比83%，血色素109 g/L，治疗上继续抗炎及预防血栓治疗，继续补液，下午复查血常规、C反应蛋白及降钙素原。观察患者食欲及病情变化。

术后第3天

患者诉有轻微下腹痛，同时伴有大腿后部有疼痛感，无进行性加重。无腹胀，无恶心、呕吐，饮食睡眠可。查体：体温：36.5°C。脉搏：80次/分，血压：108/75 mmHg，腹部平坦，腹软，下腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，双下肢无压痛、水肿及活动障碍。阴道无出血，尿管通畅，尿色清，尿量正常。复查血常规提示：白细胞8.9*10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，血色素112 g/L，C反应蛋白及降钙素原均正常范围。治疗停用二联抗生素，继续皮下注射依诺肝素2000 IU QD预防血栓，拔除尿管，指导患者适当活动，继续观察病情变化。

随访：

1、2025年8月5日门诊复诊，患者诉大腿后部有疼痛感，阴道分泌物较多，色黄，伴异味。无下腹胀痛、阴道流血流液等不适，小便自解。大便正常。查白带常规提示：白细胞+++，清洁度III，BV（+）。治疗上予甲硝唑栓塞阴道，每日1次，每次1粒，连续7天。甲钴胺每天3次，每次1片。连续服用1个月。

2、2025年8月16日复诊，诉白带较前明显改善，无异味及瘙痒。大腿后部疼痛感较前减轻。无阴道流血、流液等不适。复查白带常规结果正常。大小便正常。治疗上继续口服甲钴胺。

POP是中老年女性高发盆底功能障碍疾病，核心发病机制为盆底支持肌群、筋膜韧带损伤薄弱，盆腔脏器下移脱出。其中顶端脱垂（子宫/阴道穹隆脱垂）常合并前后壁膨出，规范重建顶端支撑可纠正约50%前壁膨出、30%后壁膨出。本例患者为绝经后经产妇，存在巨大儿分娩史，盆底先天损伤叠加绝经后雌激素缺乏、筋膜萎缩，盆底三维超声证实合并左侧肛提肌断裂，POP-Q分度提示重度复合脱垂，具备明确手术干预指征。

二、经阴道骶棘韧带固定术（SSLF）术式优势

SSLF是Ⅰ水平盆底重建经典术式，经阴道入路创伤小、恢复快，适用于无生育需求、重度顶端脱垂患者。《经阴道骶棘韧带固定术专家共识（2025年版）》（2A类推荐）明确手术核心原则“侧向分离，中间缝合”。

适应证：存在有症状、POP-Q≥Ⅱ度的中盆腔缺陷，伴子宫/阴道穹隆脱垂合并阴道前后壁膨出，经保守治疗效果不佳且有手术治疗意愿者。

手术价值：将阴道顶端锚定于骶棘韧带中1/3区域，重建盆底顶端支撑力，显著降低术后脱垂复发风险。

术中风险防控：分离直肠侧间隙时规避直肠、坐骨神经、臀下/阴部内血管损伤；锚定缝合选择坐骨棘内侧1.5~3.0cm区域，垂直进针、不穿透韧带全层；手术结束完整包埋不可吸收悬吊缝线，减少远期阴道肉芽、缝线暴露及感染风险。

三、本例个体化诊疗思路分析

1、术前评估要点：完善标准化POP-Q分度、盆底三维超声明确肛提肌损伤；尿动力学+1小时尿垫试验排查隐匿压力性尿失禁；TCT+HPV筛查排除绝经后阴道流血恶性病因，完全符合共识术前全套评估要求；

2、手术方案选择：患者无生育需求、同时合并子宫重度脱垂+Ⅳ度阴道前壁膨出，联合阴式子宫切除+前盆网片修补+右侧SSLF，同期术中膀胱镜排查膀胱损伤，一次性修复多腔室盆底缺损，契合共识“合并前壁膨出需同期矫正”推荐；

3、术后并发症管理：患者术后大腿后侧疼痛为SSLF缝合牵拉阴部神经分支所致，予甲钴胺营养神经联合非甾体抗炎药对症处理，符合共识保守治疗方案，多数4~6周可逐步缓解；术后细菌性阴道病与绝经后阴道黏膜变薄、菌群屏障受损相关，局部甲硝唑栓剂抗感染治疗效果确切；

4、长期管理提示：绝经后POP患者术后需长期坚持规范盆底肌锻炼，必要时局部雌激素改善阴道黏膜状态；遵循共识结构化随访方案，术后短期重点筛查疼痛、感染、缝线暴露，中长期定期评估脱垂复发，降低远期再手术风险。

四、临床经验总结

对于经产、绝经后重度复合POP患者，经阴道骶棘韧带固定术联合阴式盆底重建复合手术，是安全、高效的微创根治方案；术前需完整采集病史、完善POP-Q与盆底影像学评估，明确肌肉损伤与合并症，制定个体化联合手术方案；术中严格遵循2025版SSLF专家共识操作规范，锚定点选择SSL中1/3（坐骨棘内侧1.5~3.0 cm），垂直浅层缝合，重点保护直肠、坐骨神经及盆腔血管，规避脏器、神经副损伤；术后短期规范使用抗生素预防感染、低分子肝素血栓预防；远期建立分层随访机制，针对神经牵拉痛、阴道炎症等并发症及时干预，同步持续指导盆底康复训练，改善患者长期盆底功能与生活质量。

参考文献：

[1]黄晓斌,鲁永鲜,罗新,等.经阴道骶棘韧带固定术专家共识(2025年版)[J].实用妇产科杂志,2025,41(4):292-297.