摘要:人工流产严重危害妇女身心健康,特别人工流产后可能会出现继发不孕、生殖免疫损伤、子宫内膜的修复及再生障碍等。为避免重复性人工流产,人工流产后服务很重要,它主要包括口服避孕药和宫内节育器的使用,并强调了服务中人际交流的重要性。
　　关键词:人工流产;流产后服务;口服避孕药;宫内节育器;人际交流
　　人工流产(人流)率居高不下的原因主要为对人流的危害性认识不足、缺乏避孕知识和不知道如何选择正确的避孕方法。流产后服务(postabortioncare,PAC)是2001年以来在国际上推广的非常重要的计划生育服务项目,主要是在计划生育服务管理的系统内,充分利用现代避孕节育技术和服务方法,对人工流产后的妇女进行生殖保健工作[1]。这种服务不但要用准确的信息、通俗易懂的语言,而且要提供避孕药具,使她们立即能够得到有效的避孕方法,防止再次发生非意愿妊娠和重复性人工流产。
1　人工流产对妇女身心健康的影响
1·1　人工流产妇女的生殖生理变化　在早期妊娠时,妊娠在黄体支持下继续维持,最早的信息来自刚种植在子宫内膜中的胚胎绒毛分泌的绒毛促性腺激素,它支持黄体不萎缩,黄体继续分泌大量的雌、孕激素,后者维持子宫蜕膜生长,胚胎得以发育。人流是对处于高浓度的雌孕激素状态下、非常柔软的子宫的干预,用负压吸引和锐利的刮匙强制性地把胚胎和蜕膜从宫腔内清除,终止妊娠。由于绒毛快速地被清除,其所分泌的绒毛促性腺激素迅速下降,受其支持的妊娠黄体分泌的雌、孕激素下降,重新启动下一个排卵的周期。75％的妇女在术后6周排卵。流产的妇女高发年龄20~29岁,性生活活跃,早孕流产后生育力迅速恢复。
　　按照常规在人流术后2周来门诊复诊,但可能在复诊前就恢复排卵,因此,恢复第一次月经前进行有效避孕是至关重要的。
1·2　人流时的心理变化　对受术者来说,终止意外妊娠本身就是一个不愉快的经历,对手术的疑虑、恐惧等对心理造成一定的伤害。患者往往渴望避孕,却不知道最有效的避孕方法。根据上海的调查,在女青年中最常使用的避孕措施分别是:避孕套(57·8％)、体外射精(28·5％)和安全期性交(27·5％)[2]。医务工作者如果在这时帮助她们解除对手术疑虑,顺利地完成手术,术后立刻建议其采取有效的避孕方法,避免重复性人流,患者是很乐意接受的。
2　人工流产后服务
2·1　人工流产以后立即服用口服避孕药(OC)　人工流产后由于要恢复月经,不宜使用长效的避孕药物如皮下埋植剂,术后立即服用的首选应该是用短效OC。如果能按照正确的使用方法服用OC,避孕效果达到99％以上[3]。人们可能担心流产后立即服用短效口服避孕药是否会引起阴道出血过多或月经紊乱。经临床观察发现,术后出血量主要与流产时胚胎绒毛和蜕膜是否被完全排除,及子宫的复旧程度有关。服用OC可以促进子宫内膜的增生和恢复,维持子宫内膜的完整,减少出血量,维持正常的月经周期。
　　OC中的孕激素可增加子宫颈管黏液的黏稠度,形成黏液塞子,隔绝阴道和子宫腔,从而防止细菌的上行到子宫腔,预防盆腔感染。复方雌、孕激素使子宫内膜迅速的再生,防止宫腔粘连,如手术后有小部分的残留物也可迅速地排除。
2·1·1　适应证和禁忌证　 
　　(1)适应证:早孕人流及中孕流产者绒毛或胚胎完全排出宫腔后可以用OC,并做到自愿、知情同意。(2)禁忌证:人工流产不全或感染性流产;现在或既往滥用酒精或药物;精神障碍,受试者不能完全知情同意;高血压[即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg];开始服用避孕药前2周内,较长期的抗生素治疗;系统性红斑狼疮;静脉血栓,动脉血栓形成,心绞痛和短暂脑缺血发作;未控制的糖尿病,胰腺炎或其他病史,并伴有重度高甘油三酯血症;胆囊炎,胆结石,Dubin-Johnson综合征、Roter综合征、卟啉症;曾有严重的肝脏疾病史,良性或恶性肝脏肿瘤史,肝功不正常;原因不明的阴道出血,已知或怀疑生殖器官或乳腺恶性肿瘤;年龄大于35岁、吸烟15~20支/d的妇女。
2·1·2　现代短效口服避孕药　我国短效OC主要有以下几种:(1)复方左炔诺孕酮片(21+7):为国产避孕药,共28片,黄色片21片。7片粉红色片不含有效药物成分。黄色片每片含炔雌醇30μg、左炔诺孕酮150mg。月经来潮第1天起,每天服一黄色片,如月经来潮第1天开始,每天服黄片1片,共21d,第22天接服粉红色片每日1片,7d。第28天开始服下月的黄片,月经为有规律的28d。(2)左炔诺孕酮炔雌醇(三相)片:我国生产的称三相片,有三种颜色,不同雌、孕激素剂量配伍。黄片:1~6片炔雌醇30μg、左炔诺孕酮50μg,白片7~11片炔雌醇40μg、左炔诺孕酮75μg; 褐红片12~21片炔雌醇30μg、左炔诺孕酮125μg。配伍变化模拟妇女正常月经周期中激素水平的变化,使其接近自然月经周期。能有效控制月经周期,预防并改善流产后引起的月经不调。每周期的孕激素总量比传统的避孕药降低40％。用药方法:月经来潮第3~5天开始服1片,按编号顺序每天1片,服完21片,停药要7天,第8天服下个月的药[3]。以上两药均是纳入国家计划生育免费供应,由各级计划生育服务站向当地所管辖的育龄妇女免费发放的避孕药。(3)去氧孕烯炔雌醇片:有两种药:商品名妈富隆:每片含30μg炔雌醇,地索高诺酮150μg;商品名美欣乐,每片炔雌醇20μg,地索高诺酮150μg,其减少炔雌醇的剂量可降低副反应,特别是可以减少雌激素对血栓病的高危发生。
　　妈富隆是我国最早引进的避孕药之一,除避孕效果可靠外,周期调控好,有改善痤疮的作用,对体重几乎无影响,且价格便宜。美欣乐是第一个问世的雌激素减为20μg的避孕药。服用方法:月经第1天(俗称“见红”第1天)开始,每天1片,连续服用21d,停药7d,在这7d内会有月经来潮,第8天开始下一个周期的服药。(4)炔雌醇环丙孕酮片,商品名达英-35:每片含炔雌醇30μg,环丙孕酮2mg。环丙孕酮的抗雄作用可以治疗高雄激素血症及多囊卵巢综合征。其抗雄激素机理为:在受体水平竞争性抢占细胞核中睾酮和双氢睾酮的受体,通过肝脏增加雄激素代谢产物的清除率,减少LH的分泌,抑制卵巢雄激素的分泌,降低游离睾酮水平。服用方法与妈富隆相同。(5)屈螺酮炔雌醇片,商品名优思明:每片30μg炔雌醇、屈螺酮3mg(螺内酯衍生物),其药物活性强,屈螺酮3mg约等于25mg螺内酯。
　　孕激素活性与天然黄体酮有相似的药效,有抗盐皮质激素活性,防止由雌激素相关的水钠潴留引起的肿胀,服药后体重不增加或者可能减少1~2kg,从而控制体重,保持身材。有抗雄激素作用,改善痤疮和皮脂溢的作用,对皮肤有好处。可减轻经前期紧张症和经前期焦虑症,提高生活质量[4]。服用方法同妈富隆。
2·1·3　口服避孕药与其他药的相互作用　以下药物不能与避孕药同时用:肝酶诱导剂如利福平、苯妥英纳等,使肝内微粒体酶增加,促使激素在肝内灭活。干扰药物吸收:如青霉素、红霉素、四环素等,干扰肠道菌群及水解酶,使避孕药不能吸收。如在服避孕药同时必须服用上述抗生素,可能会有不规则出血及避孕失败,故需同时加用其他避孕方法,如避孕套。
2·2　人工流产后立即放入宫内节育器(IUD)
2·2·1　人工流产后立即放入宫内节育器的可能性　妇女在人工流产后有强烈的避孕愿望,此时放置宫内节育器不仅容易接受,而且具有以下的优点:子宫颈口松弛,宫腔形态和深度清楚,放置的成功率高;手术以后子宫内膜很薄,均匀一致,对放入异物的排斥性反应很轻。同时,人流手术后本来就有一定的出血,减轻了放置宫内节育器后出血的顾虑,流产后宫内节育器也避免了再次手术的麻烦和痛苦,与人工流产同时又提供了一种可靠的避孕措施,减少了以后非意愿妊娠和重复流产。
2·2·2　宫内节育器的种类　现在我国常用的宫内节育器主要是含铜的或释放药物两种。(1)含铜宫内节育器:TCu-220C、TCu-380A和母体乐375(MlCu375)。TCu-220C是我国运用最普遍的,其长期使用(安放10年)的避孕效果略逊于TCu-380A,而后者与母体乐的效果相似[5]。(2) 释放药物的宫内节育器:左炔诺孕酮宫内释放系统(Levonorgestrelintrauterinesyatem,LNG-IUS,商品名曼月乐),除了宫内节育器的异物避孕效果以外,还有高效孕激素的作用与子宫内膜局部,抑制子宫内膜的发育,使子宫内膜变薄,月经量减少或者闭经,受精卵部不能着床;还可以使子宫颈粘液变得很浓稠,不利于精子的穿透,因此其避孕效果是多方面的。但是人工流产后立即放入LNG-IUS,要事先做好咨询服务,做好说明解释工作以便知情选择,特别是中国妇女对月经量减少或者是闭经有时是不能理解的,要告知他们这是由于孕激素作用于子宫内膜的结果,是属于正常的反应,并不影响卵巢功能和取出以后的生育功能。
2·2·3　人流后立即放入IUD是否会增加感染及出血　早孕或自然流产或人工流产后立即放置宫内节育器,与月经后放置相比,发生并发症的无风险没有差别(WHO)[6]。人流术后放置宫内节育器和人流后不放入宫内节育器相比较,发现出血持续的时间并没有差异,并不增加感染。研究认为流产后立即放入宫内节育器是安全的可行的,如发生子宫穿孔、宫内节育器脱落及盆腔感染方面与没有妊娠时相比是安全可行的;放置带铜的IUD后可能血量增加,比正常月经量要增加40％,或者月经期稍有延长,约1年以后恢复正常[6]。 月经血量过多时可在月经前或者月经期2~3d内服用胺甲环酸0·5~1·0g每天3~4次,连服2~3d。
3　人际交流(interpersonalcommuication)
　　人际交流与咨询服务是医护人员和手术对象(或医护人员与病人)之间的交流和沟通。人流后服务最重要的环节是给服务对象提供准确的信息:讲解避孕药、宫内节育器的知识,作好解释,让他们自己作出决定,选择避孕方法。自愿接受有效的避孕措施。
3·1　人际交流的技巧　首先我们要给服务对象一个良好的印象,包括医生和护士的衣着、外表和态度,以及我们的工作环境。注意二点:(1)取得理解:告知其在人工流产手术以后最重要的、需要去做的事是什么。(2)语言交流:与服务对象的语言交流应该是鼓励、表扬和不要批评和责备,鼓励其做人流手术的勇气,感谢她们在手术过程中的合作等等,应该帮助她们完成她们认为是比较困难的事情,例如手术以后的护理和行动等。
3·2　讲述和介绍的内容　包括:相对避孕效果,如实地讲,科学地讲;正确的使用方法;作用机理;适用和禁忌情况;常见副反应;停用后生育能力恢复;随访事项。
3·3　指导和帮助服务对象作出选择时,做到“CLEAR”(1)阐明(clarity,C):用通俗易懂的语言说明人流后立采用IUD或OC必要性,利弊和注意事项。介绍并示范宫内节育器和避孕药的服用方法。(2)认真听(listen,L):与服务对象交流中要认真听取她们提出的问题,并给以应有的关注和解释。(3)鼓励(encourage,E):鼓励她们作出慎重地知情选择,作出正确的决定并立即接受正确的避孕措施。(4)感谢(acknowledge,A):感谢她们和我们的合作。(5)复述(reflectandrepeat,R):请使用者反复、重述所采用的避孕措施(IUD或OC)的使用方法和注意事项,以便知道她们是真的彻底的了解,以后能正确地使用。