葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名，也称水泡状胎块(hydatidform mole，riM)。20世纪70年代晚期根据细胞遗传学的不同起源，将葡萄胎分为完全性葡萄胎(complete hydatidiformmole，CHM)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole，PHM)，其中大多数为CHM。组织学上CHM表现为绒毛组织全部变为葡萄状组织，其特点是绒毛间质水肿变性、中心血管消失及滋养细胞增生活跃等，无胎儿、脐带或羊膜囊成分；PHM则表现为胎盘绒毛部分发生水肿变性及局灶性滋养细胞增生活跃，并可见胎儿、脐带或羊膜囊等成分。近年来随着细胞遗传学、分子生物学的发展，葡萄胎又有了一些新的概念，比如极早期葡萄胎(very early complete mole，Ⅶ cM)、家族性复发性葡萄胎(familial recurrent mole，n )等。

　　1 发病相关因素

　　葡萄胎的发病率随地域不同而有所差别，东南亚比欧洲或北美高7～10倍。我国台湾地区的发病率为1／125次妊娠，美国则为1／1500次妊娠。现已证实年龄是CHM的高危因素，而年龄作为高危因素主要表现为两个极端，16岁以下女性患葡萄胎的风险是16～40岁女性的6倍；40岁以上妇女发病的风险比年轻妇女增加5 10倍，50岁及50岁以上女性发病率可高达1／3次妊娠。但由于年轻妇女的妊娠次数多，所以大多数CHM患者仍在35岁以下。PHM则与年龄的相关性不大。
　　前次妊娠自然流产或不孕也是CHM及PHM的高危因素，前次妊娠为葡萄胎者再次葡萄胎的几率是1％，约为普通人群的10倍。饮食也是葡萄胎发病的相关因素，这有助于解释全球CHM发病率的差异。过去研究证实远东妇女葡萄胎的发病率高于西方国家白人妇女，但是近年来对比研究显示这一差异正在缩小，虽然具体原因尚未明确，但是有研究者认为这一现象与饮食习惯的改变有关。

　　2恶变相关因素

　　CHM的恶变率为15％，PHM的恶变率为0．5％。与葡萄胎恶变相关的几个重要因素有：①年龄因素：<35岁，恶变率为15％；>35岁，恶变率为30％；>40岁，恶变率为37％；>50岁，恶变率为56％。②子宫增大速度：子宫大于停经月份，恶变率20％；子宫等于停经月份，恶变率10．4％；子宫小于停经月份，恶变率3．6％ ③血HCG含量：高滴度(／3-HCG >lo5U／L)，恶变率31．0％；中滴度(103U／L<~-HCG≤io5 U／L)，恶变率12．0％；低滴度(t3-HCG≤ 103 U／L)，恶变率10．9％。并且研究证实血~3-HCG检测在葡萄胎恶变诊断中的灵敏度与特异性均接近100％。④卵巢黄素化囊肿直径>6 am。⑤葡萄水泡大小：大水泡，恶变率0；小水泡(d<1 am)，恶变率22．9％。⑥重复葡萄胎、持续性葡萄胎局部侵犯和远处转移的发生率增加3—4倍。

　　3 发病机制

　　人类基因组约有3万一4万个基因，其中只有-1J,部分基因由于它们的转录取决于其遗传来源，即来自于父母的哪一方，而显得十分突出，这些基因就是印迹基因，迄今发现约有50个印迹基因。当印迹基因表达紊乱时，会导致着床不能、胚胎畸形、死胎以及某些遗传性疾病。印迹基因分为父源性印迹基因和母源性印迹基因。父系基因组与胚外组织的发育相关，父源性印迹基因表达促进胎盘生长；母源性印迹基因表达有利于胚胎生长，可以防御滋养层疾病发生。母源性基因缺失和父源性基因过度表达是滋养细胞增殖的原因，对葡萄胎的发生发展非常重要。
　　细胞遗传学上CHM多数为空卵受精的孤雄起源，具有双倍体染色体，主要核型为46XX和46xY，根据基因起源可分为两组染色体，即均来源于父系的完全性葡萄胎(andmgenetic CHM， cHM)及两组染色体分别来自父亲和母亲双亲来源的完全性葡萄胎(bi．parental CHM，BicHM)；而PHM为正常卵细胞的双精受精，具有三倍体染色体，主要核型为69XXY、69XXX和69XYY。异常基因组构成了AnCHM的发病基础，即缺失母体基因组，而仅伴随着父体基因组的复制。
　　BiCHM代表CHM的一种独特类型，约占完全性葡萄胎的20％，常与家族性复发性葡萄胎相关。　　　　BiCHM与AnCHM基因起源不同却具有相同的组织病理特征的原因是BiCHM虽携带有双亲染色体基因组，但卵子中母体印迹基因出现异常，使BiCHM出现与AnCHM一样的表达形式。并且同一患者与不同的性伴侣婚后再患葡萄胎的事实，提示这些妇女可能具有遗传缺陷影响了卵子的功能，考虑BiCHM的根本性发病原因可能不是葡萄胎组织中的基因缺陷，而是孕妇体内的某些基因缺陷，这种缺陷可能位于与卵子正常印迹的建立和维持有关的基因，使卵子中的母系基因印迹无法建立和维持。最近有关与BiCHM的个案报道认为，在不同染色体上许多印迹基因的亚硫酸序列显示出两个等位基因上只有父系表型而不是母系表型，且伴有卵巢缺乏女性印迹基因。Fisher等的研究结果也支持这种观点。目前为止，已报道与HM有关的印迹基因有p57KIP2、PHLDA2 IGF2、H19、CTNNA3 ASCL2／HASI-I2等。

　　4 诊断方法

　　近30年来CHM的临床表现有了很大的变化。阴道流血仍然是最主要的临床表现，90％的患者有阴道流血。然而由于B超及血B．HCG测定的广泛应用，大多数葡萄胎在早期妊娠阶段即被诊断，子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿、妊娠剧吐、子痫前期、甲状腺功能亢进、呼吸窘迫等症状的发生率大幅度降低。PHM往往被误诊为稽留流产或不全流产，需病理学诊断来确诊。
　　B超检查：由于CHM时异常增大水肿的绒毛膜绒毛在超声声像上有典型的囊泡状改变，超声检查对于CHM诊断的敏感性较高。然而超声检查在鉴别CHM与退化的绒毛膜组织时仍有一定的难度，对于CHM的诊断还需依靠血~3-HCG值的测定。另外，超声检查对于PHM的诊断也有帮助。PHM在超声声像上的表现为：胎盘的局灶性囊性变和孕囊横径与前后径比例失调，当超声声像上两者都存在时对于PHM诊断的准确率可达9o％。
　　血B—HCG测定：4o％以上的CHM的患者血l3．HCG的值异常升高，可大于lO5 U／L，因此血~-rtCG值的异常升高对CHM的诊断有重要作用。对于PHM的患者，血~3-HCG值异常升高者所占的比例要低于CHM患者，血t3-HCG值大于lo5 U／L者仅占PHM患者的1／16左右。
　　免疫组化测定：已知印迹基因的表达可以在葡萄胎的早期鉴别诊断CHM和PHM，这一鉴别诊断方法是根据PHM存在功能性的母源性基因拷贝，而CHM缺如。CDKN1C是母源性印迹基因，在正常胎盘、绒毛滋养细胞、绒毛问叶细胞、绒毛问滋养细胞岛和蜕膜中均有表达，免疫组化发现P57KIP2在CHM的绒毛滋养细胞和绒毛间叶细胞中不表达，在绒毛间滋养细胞岛和蜕膜中表达，PHM则是正常表达。PHL2DA2是另一个母源性印迹基因，在PHM中存在，而在CHM中缺如，因此有助于鉴别诊断。

　　5 治疗

　　吸宫术对于有生育要求的患者仍然是首选治疗方法。扩宫后可能会发生较多的活动性出血，随着内容物的吸出及子宫收缩，出血会很快得到控制。有人认为使用缩宫素会增加栓塞的几率，但是相关的证据非常少。对于Rh阴性的患者应该在吸宫术前给予Rh免疫球蛋白，以减少相应抗体的产生。
葡萄胎患者并不常规行子宫切除术。年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，通常保留双侧附件。与刮宫相比，子宫切除术虽能使葡萄胎恶变的几率从l5％ ～20％减少到3．5％，但单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，而不能预防子宫外转移的发生，术后仍应随访和监测血[3-HCG。另外在葡萄胎患者切除子宫之前还应对患者的情况进行全面的评估，包括患者是否存在子痫前期、电解质紊乱、甲状腺功能亢进及贫血等，在术前给予充分重视及积极治疗。如患者有甲状腺功能亢进，在麻醉诱导前应给予j3阻滞剂，防止发生甲状腺危象。而且，如果患者为高危CHM，术中、术后必须加强监护，防止发生肺栓塞、甲状腺危象及心血管系统并发
症等。
　　对于葡萄胎的预防性化疗，目前仍有争议。众所周知CHM有局部浸润与远处转移的能力，在CHM吸宫术后子宫局部浸润率达15％左右，远处转移率达4％。高危ClaM表现为滋养细胞增生的症状和体征持续存在，如血l3．HCG值异常升高(>10sU／L)、子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿的直径大于6 em等。高危CHM患者局部浸润和远处转移率分别为31％和9％，低危CHM患者局部浸润和远处转移率分别为3．4％和0．6％。最近有2项前瞻性随机对照研究表明，预防性化疗(放线菌素D或甲氨蝶呤单药化疗)能减少高危CHM的恶变率，分别从47％ 和50％ 降至14％ 和13．8％ ，但对低危CHM则没有改变，因此，建议对有高危因素之一者或无随访条件的CHM患者可行预防性化疗。实施预防性化疗时机一般在葡萄胎清官前2—3天或清宫时，最迟在刮宫次Ft。建议化疗方案采用单一药物(甲氨蝶呤或放线菌素D)，疗程数尚不确定，多数建议化疗直至血I3．HCG转阴，但也有报道仅行单疗程化疗。由于PHM很少发生转移，因此一般不予以预防性化疗。但有理想的治疗效果和随访条件时，预防性化疗被认为有以下弊端：半数以上的患者接受化疗是不必要的，化疗并不能彻底预防恶变，而会造成一种安全的假相，从而使随访不够充分；经预防性化疗的患者发生妊娠滋养细胞肿瘤(GrIN)可能需要更多疗程的化疗，并且化疗有一些不可避免的副反应，而且预防!I生化疗后仍需要随访。因此目前在许多医疗机构并不采用预防性化疗。

　　6 随访

　　葡萄胎吸宫术后患者必须进行随访，每周1次至血p．HCG降至正常后3周，然后每月1次进行6个月。研究显示血[~-HCG降至正常后再发生GTN的几率非常低，接近于0，因此有学者认为缩短血 —HCG的随访时间是合理和安全的。有文献报道了1029例CHM患者，认为如果HCG自发降至5 U／L以下者不会发生持续性病变。最近关于PI-IM的报道认为，238例患者完成随访，并且HCG自发降到无法检测的水平后无一例发生持续性病变。这些研究表明，无论是CHM还是PHM进行短期随访是很有必要的，但是，理论上97％患者血B—HCG的随访时间可以缩短。若在完成随访前发生妊娠，通常结局良好。因此，血[3-HCG随访时间可能会发生改变，即可以让血~3-HCG转阴的葡萄胎
患者更早些考虑再次妊娠。