附件扭转是常见的妇科急腹症之一。传统治疗方法是将扭转的附件切除以避免卵巢静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞,然而这对于青少年乃至大多数育龄妇女是较残酷的。近年来有关保守治疗附件扭转的文章屡见报道[1,2]。其治疗方法包括附件扭转复位术、附件扭转复位后固定术、超声引导下囊肿抽吸术、手法复位等。上述保守治疗方法虽保留了卵巢,但均不能解决卵巢静脉血栓脱落的问题。我们首次采用先高位结扎卵巢动、静脉,再将扭转的附件复位并将卵巢囊肿核除的方法治疗卵巢囊肿蒂扭转患者2例,成功地保留了患侧卵巢。经随访证实被保留的卵巢血流及功能正常。现报道如下。

　　1　手术适应证和禁忌证

　　1.1　手术适应证　年轻患者或要求保留患侧卵巢者发生下述情况可施行该手术:(1)卵巢非赘生性囊肿发生蒂扭转。(2)卵巢良性肿瘤并发蒂扭转。(3)输卵管良性肿瘤至蒂扭转。(4)卵巢冠囊肿合并蒂扭转。
　　1.2　手术禁忌证　(1)上述附件扭转继发较严重感染者。(2)附件恶性肿瘤。(3)对一般状况较差、心肺等重要脏器存在严重功能障碍者应在使其状态改善后施术。

　　2　手术方法

　　硬膜外(或联合腰麻)麻醉成功后,取仰卧位,经置导尿管。于下腹行正中(或患侧旁正中)纵切口约8cm,逐层开腹入腹腔。探查:首先观察有无腹水,如有则应注意腹水的颜色、量和性状,是否为脓性,脏器表面和壁层腹膜是否有充血。然后观察子宫及对侧附件有无异常。最后详细探查患侧附件情况,包括肿物的部位、形状、大小、颜色、张力;有否实质成份、包膜是否完整、表面有无脓性分泌物;注意附件蒂的长度及扭转的松紧程度。初步判定肿物为良性且无感染后保持患侧附件于扭转状态不变,将肿物向对侧提拉以充分暴露骨盆漏斗韧带,查清该韧带下方及腹膜后方的输尿管走形后,纵行剪开骨盆漏斗韧带表面的腹膜约3cm, 锐性分离卵巢血管(卵巢动、静脉)与其周围腹膜间的结缔组织,提起卵巢血管,确认与其下方相邻的输尿管完全分离后,用7-0丝线在扭转蒂的根部上方(近端)3cm处结扎卵巢动、静脉(不剪断)。已剪开的骨盆漏斗韧带表面的腹膜可用4-0丝线缝合(也可不缝合)。然后将已扭转的附件按相反的方向旋转使其松解并复位,输卵管及卵巢可在1~2min内颜色改善或恢复正常。此后再按卵巢肿瘤处置常规方法切除肿瘤,以1-0或4-0丝线间断缝合卵巢。由于肿瘤新生血管较多,卵巢切面出血较多,应严格止血后再给予缝合。清点纱布、器械无误后关腹。切除物应送病理检查,必要时送冰冻病理检查。

　　3　术后恢复及随访

　　术后密切观察生命体征并应用广谱抗生素预防感染。患者术后可有微热,腹部切口如期拆线。术后第1、3、7天血白细胞总数及中性粒细胞数无明显升高。一般术后第1周患侧卵巢有少量血流,术后半个月血流明显改善,至术后1个月患侧卵巢血流接近或超过健侧卵巢。术后1~2个月可见卵巢发育并排卵,血雌、孕激素恢复正常,随访至半年无异常改变。

　　4　讨论

　　附件扭转是妇科急腹症之一,约占妇科急诊手术2·7％[3]。附件扭转以育龄期妇女最常见(20~39岁期间者占70·6％)[3],妊娠期附件扭转发生率约1/5000[1],据Lee等[4]和Zweizig等[5]报道妊娠期间附件扭转危险性与非妊娠期比较分别高28·7％及22·7％。近年来随着辅助生育技术的开展,卵巢过度刺激造成附件扭转的发生率有所上升[2]。本文报道的手术既切除了卵巢肿瘤、保留了患侧卵巢,又有效避免了由于卵巢静脉血栓脱落而造成的肺动脉栓塞。术后经1个月、2个月、6个月的随访证明卵巢大小、排卵、卵巢血运及内分泌检查等于术后2个月均全部恢复至正常。
　　附件扭转形成的栓子脱落其后果是极其严重甚至是致命的。我们针对附件扭转可能引起的血栓脱落问题,根据卵巢具有双重血液循环(卵巢动静脉和子宫动静脉的分支)的解剖特点, 首次采用先结扎卵巢动静脉结合卵巢囊肿核除术的术式,既切除了卵巢病变,又保留了卵巢及其功能。从解剖学上,卵巢的血供大部分从卵巢动脉供给,卵巢动脉经骨盆漏斗韧带通过卵巢门进入卵巢,其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。卵巢蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。由于蒂扭转使卵巢静脉内的血流回流受阻,卵巢静脉内易形成血栓。如果先将扭转复位,则卵巢静脉内已形成的血栓可经过卵巢静脉再经心脏造成肺动脉栓塞。我们采用近端结扎卵巢动静脉的方法阻断了血栓脱落的通道,使血栓停留在卵巢静脉内,避免了肺动脉栓塞的发生。但同时也阻断了卵巢动脉血供。由于子宫动脉上行的卵巢支的存在及其后形成的侧支循环也可提供卵巢血供,故这种术式是存在理论依据的。然而子宫动脉卵巢支提供血供有限,建立侧支循环需一段时间,但由于术前卵巢肿瘤已存在许多新生血管,在一定程度上可补充侧支循环的不足。我们监测了术后患侧卵巢血运及动能恢复情况,其恢复正常血供时间为术后1个月,恢复排卵及内分泌时间为术后2个月。Omur[3]在1998年建立小鼠附件扭转模型,他们发现小鼠卵巢动静脉阻断造成缺血8~24h,甚至36h后,虽然卵巢呈蓝黑色,但保留的卵巢仍存在正常功能,从组织学及生化学角度初步证明保守治疗的可行性。患者并未发生人们担心的继发感染和器官、组织再灌注损伤。可见本文报道的术式是安全、可行的。
　　手术中应注意的几个问题: (1)不能只凭术中扭转附件的变色情况决定卵巢去留,还应参考术前有无发热、白细胞升高,术中有无继发感染及发病至手术时间(应少于36h)来综合考虑。(2)结扎卵巢血管及蒂扭转复位后卵巢及输卵管的颜色是否能完全或部分恢复以及卵巢切面出血是否活跃也是决定卵巢去留的重要因素。(3)结扎卵巢血管的位置应适当,过低则不能保证完全阻断血栓脱落,过高则易损伤输尿管。(4)术中还应结合肿瘤的性质及分期决定患侧卵巢的去留。

参考文献
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(2006-02-08收稿　2005-03-16修回)
支)的解剖特点,首次采用先结扎卵巢动静脉结合卵巢囊