滴虫阴道炎
　　滴虫引起阴道炎症, 主要通过滴虫表面的凝集素(AP65, AP51, AP33, AP23) 及半胱氨酸蛋白酶黏附于阴道上皮细胞, 进而通过阿米巴样运动的机械损伤和分泌蛋白水解酶、蛋白 溶解酶的细胞毒作用, 共同摧毁阴道上皮细胞并诱导产生炎 症介质, 最终导致上皮细胞溶解、脱落, 阴道上皮细胞局部炎 症发生。与女性患者行一次非保护性交后, 约 70％男性发生 感染, 通过性交男性传染给女性的几率可能更高,因男性感染 滴虫后常无临床症状, 容易成为感染源。
　　滴虫阴道炎的临床症状轻重, 取决于局部免疫因素、滴虫数量多少及毒力强弱。滴虫数量多、毒力强容易产生症状, 滴虫数量少、毒力弱不易产生症状。25％～50％患者感染初期无症状, 其中 1/3 将在 6 个月内出现症状。阴道分泌物中找到滴虫可确诊。最简便方法为 0.9％氯化钠液湿片法, 可疑患者多次悬滴法未见活动滴虫, 强调选择培养法, 准确性及敏感性均高。
　　治疗药物主要为甲硝唑及替硝唑, 强调口服用药, 不是局部用药。甲硝唑及替硝唑与乙醇结合可出现皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒样反应。口服甲硝唑及替硝唑, 能通过乳汁排泄。甲硝唑用药期间及停药 24 h 内, 替硝唑用药期间及停药 72 h 内禁止饮酒。哺乳期用药不应哺乳。甲硝唑耐药菌株较少, 初次服用甲硝唑治疗失败, 应加大剂量或增加疗程, 或改服替硝唑。
　　1993 年美国疾病预防控制中心在有关性传播疾病治疗指南中建议, 滴虫阴道炎治疗后无症状者无需随访。中国对滴虫阴道炎强调随访, 曾提出治疗后检查结果阴性后, 仍应每次月经后复查分泌物, 连续 3 次检查阴性, 方为治愈。实际工作中不现实, 因治疗无症状后 3 个月内几乎没有患者能坚持每个月经周期来随诊。
　　滴虫阴道炎治疗后仍有症状者, 多数为滴虫再感染, 对甲硝唑及替硝唑耐药病例极少见, 因甲硝唑很少耐药, 近年开始应用的替硝唑耐药病例更少。目前强调同时治疗性伴侣, 才能减少再次感染, 不强调常规随访。治疗后仍有症状的病例应强调随访, 排除是否为再次感染。
　　妊娠期滴虫阴道炎可引起胎膜早破、早产及出生低体质量儿, 妊娠期用甲硝唑治疗能否改善妊娠不良结局, 现尚无结论。妊娠期治疗能够减轻疾病症状, 减少传播。
　　妊娠期服用甲硝唑安全性问题, 美国食品药品监督管理局(FDA) 已将其列为 B 类药物, 鉴于中国药典仍为妊娠期禁用, 若此期应用甲硝唑最好与患者及其家属协商后决定。美国疾病预防控制中心认为有症状的妊娠妇女应予治疗, 推荐甲硝唑 2 g, 单次口服。替硝唑为妊娠期 C 类药, 应禁用。外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病命名变化。1980 年第 1 版《妇产科学》教材使用名称为霉菌性阴道炎, 认为病原体为霉菌。1984 年第 2 版至 2000 年第 5 版《妇产科学》教材使用名称均为念珠菌性阴道炎, 认为病原菌为酵母菌中的念珠菌。2004年中华医学会妇产科分会妇产科感染学组制订的诊治指南中, 使用的名称为外阴阴道念珠菌病。2004 年七年制《妇产科学》教材在中国最先改称外阴阴道假丝酵母菌病, 基于与国际接轨和临床与基础理论衔接。英文名称为 vulvavaginal can-didiasis, 除阴道感染外, 还有外阴感染; 除有症状的阴道炎外,还包括无症状病原体寄居, 所以应为“病”而非“炎”。
　　2000 年《微生物学》第 5 版教材将念珠菌统称为假丝酵母菌, 临床应与微生物学接轨。2004 年第 6 版《妇产科学》教材正式使用外阴阴道假丝酵母菌病这一病名。
　　白假丝酵母菌为主要致病菌, 其次为非白假丝酵母菌, 主要诱因为滥用抗生素、糖尿病、妊娠及应用免疫抑制剂。主要表现为外阴瘙痒, 外阴阴道刺激症状, 如性交痛、排尿痛, 后者为排尿时尿液刺激红肿的大小阴唇、阴蒂造成疼痛, 国外教材称为 external dysuria。部分患者有阴道分泌物增多。妇科检查时可以为阴道炎, 常同时伴有外阴炎。外阴有弥漫红肿、皲裂、脱皮, 提示为重度外阴阴道假丝酵母菌病。有阴道炎症状和体征, 阴道分泌物找到假丝酵母菌芽孢和菌丝即可确诊。
　　治疗选用抗真菌药物。治疗前对患者进行评估, 是单纯性还是复杂性外阴阴道假丝酵母菌病。单纯性病例, 采用局部用药或口服用药, 均应采用短疗程方案。复杂性病例治疗需个体化, 病情严重者应延长用药时间。复发性病例初次治疗后, 需维持巩固治疗。妊娠期病例可以采用局部抗真菌药物。有症状、体征, 阴道分泌物涂片未发现假丝酵母菌芽孢和菌丝者,无真菌培养条件, 应行预防性抗真菌药物治疗。对无症状, 阴道分泌物培养假丝酵母菌阳性者, 可不给予治疗。该病行抗真菌治疗后容易复发, 有学者提出补充乳杆菌降低复发, 但目前尚无肯定性结论。
　　细菌性阴道病
　　细菌性阴道病的病原体数次易名。因未发现特异病原体,1894 年命名为非特异性阴道炎。1955 年 Gardner 和 Dukes 分离出革兰阴性小杆菌, 命名为嗜血杆菌, 将该病命名为嗜血杆菌阴道炎。1963 年 Zinneman 和 Turner 发现在适宜条件下该菌会变成革兰阳性, 建议将其分类到棒状杆菌, 称为棒状杆菌阴道炎。1980 年 Greenwood 等提出该菌应归为新菌属, 为纪 念 Gardner 发现此菌, 称为加德纳菌, 将该病命名为加德纳菌阴道炎。 1984 年瑞典专题会将该病命名为细菌性阴道病。称为细菌性是因阴道内有大量不同细菌, 称为阴道病是因临床及病理特征并无炎症改变。
　　该病是多种致病菌作用的结果。动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及加德纳菌、人型支原体大量繁殖。阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少。代谢产物使阴道分泌物生化成分改变, pH 值升高, 胺类物质( 尸胺、腐胺、三甲胺) 、有机酸及一些酶类( 粘多糖酶、唾液酸酶、磷脂酶等) 增加。胺类物质使阴道分泌物增多并有臭味。酶和有机酸 破坏宿主防御机制, 溶解宫颈黏液, 促进微生物进入上生殖道 引起炎症。多发生在性活跃期妇女。10％～40％无临床症状, 有症状主要表现为阴道分泌物增多, 有鱼腥臭味, 性交后加重, 伴轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物灰白色, 均匀一致, 稀薄, 常黏附于阴道壁, 分泌物的黏度低, 容易从阴道壁拭掉, 最主要特点是阴道黏膜无充血。
细菌性阴道病的临床诊断标准历经修改, 2002 年美国将阴道分泌物 pH > 4.5 与胺臭味试验阳性, 放在并列的位置。目前认为革兰染色诊断标准是诊断细菌性阴道病的金标准。乳杆菌为革兰阳性大杆菌, 常呈链状排列; 加德纳菌为革兰阴性或阳性小杆菌; 普雷沃菌为革兰阴性杆菌; 动弯杆菌为革兰染色变异、弯曲、弧形的小杆菌。革兰染色诊断标准需培训检验人员且不能立即获得结果, 临床应用受限, 目前仅用于实验研究。
　　选用抗厌氧菌药物治疗, 主要有甲硝唑、克林霉素。甲硝 唑治疗方法首选 7 日疗法, 不是单次大剂量顿服。阴道局部用药与口服药物效果基本相同。无症状低危( 无胎膜早破或早产史) 妊娠妇女治疗, 能否降低不良围产结局尚无定论。
　　宫颈炎症宫颈炎症以往分为急性宫颈炎及慢性宫颈炎, 且慢性宫颈炎的内容多, 第 7 版《妇产科学》教材不再采用此分类。只讲宫颈炎症, 其依据: 国外教科书极少有慢性宫颈炎的分类; 中国以往教科书中慢性宫颈炎的主要病理类型为: 宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈息肉, 这些病理类型有些命名不准确, 有些无临床诊断及治疗意义。
　　欧美国家妇产科教科书已废弃“宫颈糜烂”这一术语, 改称为“宫颈柱状上皮异位(columnar ectopy) ”, 认为其不是病 理改变, 应该属于宫颈生理变化。废弃“宫颈糜烂”依据: ①显微镜下所谓的“糜烂面”, 实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖, 柱状上皮菲薄, 其下间质呈红色, 肉眼看似糜烂, 并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂。②阴道镜见到原始鳞- 柱交接部外移。③正常宫颈间质内有免疫反应的淋巴细胞, 宫颈间质内淋巴细胞浸润, 并非一定意味有慢性宫颈炎症。
　　宫颈柱状上皮异位是否治疗, 取决于是否合并感染、有无症状。无症状、未合并感染者不需治疗; 有症状、合并感染, 如分泌物增多, 有接触性出血, 应在细胞学检查阴性后, 给予药物治疗或物理治疗。以往教科书描述宫颈肥大为: 受慢性炎症长期刺激, 宫颈组织充血、水肿, 腺体和间质增生, 在腺体深部可能有黏液潴留形成囊肿,宫颈呈不同程度肥大、硬度增加, 但表面多光滑,有时能见到宫颈腺囊肿突起。其实, 宫颈肥大并无具体的诊断标准, 关键是并无治疗意义。
　　宫颈转化区鳞状上皮取代柱状上皮过程中, 新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管, 将腺管口阻塞, 导致腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿, 称为宫颈腺囊肿。镜下见囊壁被覆单层扁平宫颈黏膜上皮。