一、葡萄胎
（一）概述
　　葡萄胎（hydatidiform mole）是由妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成，在我国比较常见，其本质属于妊娠相关的良性疾病，但小部分可发展成恶性。根据病理，葡萄胎可分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole, PHM）两类，PHM发病率较CHM低，两者在临床特征及预后转归方面有所不同。
 　　完全性葡萄胎大体病理的特征是病变组织呈葡萄样水泡，可作为葡萄胎临床诊断的依据。在镜下病理变化中，滋养细胞增生是组织学诊断的必要依据。12-59％病例有胎儿存在证据，镜下证据十分重要，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞，这是胎儿存在的重要证据。但有时即使在镜下，完全性和部分性葡萄胎的鉴别也十分困难。
　　在典型葡萄胎的临床表现中，最常见的症状是停经后阴道流血，最重要的体征是子宫异常增大。卵巢黄素化囊肿虽然常见，但由于受异常增大子宫的影响，在葡萄胎排空前一般较难通过妇科检查发现。由于诊断技术的进展，越来越多的葡萄胎患者在尚未出现症状或仅有少量阴道流血之时，已作出诊断并得以治疗，所以具有症状典型的葡萄胎已越来越少见。
　　凡出现停经后不规则阴道流血等症状，要考虑葡萄胎可能，在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织有临床诊断意义。B型超声检查是临床诊断葡萄胎的最重要辅助检查手段，最好采用经阴道彩色多普勒超声检查。由于正常妊娠、流产时滋养细胞也分泌HCG，因此选择HCG测定作为葡萄胎临床诊断的辅助手段时必须根据其动态变化或结合超声检查作出诊断。通过结合病史、体格检查及辅助检查大多数病例都能作出诊断。组织学诊断是唯一的确诊依据。所以，葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。
　　清宫是葡萄胎最重要的处理方法，应强调及时清宫，在临床上一般为急诊处理。若遇有严重并发症或合并症时需先应急处理。对葡萄胎清宫应强调几点原则：①需有经验医生操作，并在输液、备血准备下，在手术室内进行；②首选吸刮术，避免穿孔；③把握好应用缩宫素的时机和方法；④每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查。
   随访是葡萄胎的处理原则之一，其重要性几乎与清宫相同。定期、定量HCG测定是最主要的随访内容。葡萄胎随访期间应避孕。以前国内一直强调避孕方法首选避孕套，但近年发现，口服避孕药并不影响葡萄胎的转归，而且还可通过抑制下丘脑－垂体防止垂体性HCG释放，并可用于持续性低水平HCG升高时的鉴别。因此，近年来国内外学者均推荐口服避孕药也可作为葡萄胎后首选的避孕方法。
（二）葡萄胎诊疗难点
1．    完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的早期鉴别
当前普遍开展的超声使CHM能够比以往更早得到诊断，所以其临床表现、诊断和治疗也相应发生了很大改变，典型症状已较少见。早期CHM的病理学特征和典型CHM的表现不同：绒毛最大平均直径更小，滋养细胞增生范围更少，绒毛间质更简单，坏死更少，从而使早期CHM容易误诊为PHM或非葡萄胎的自然流产，因此病理医师需要借助更多的辅助手段来进行鉴别。在组织学检查同时进行染色体倍数或DNA多态性检查能提高诊断葡萄胎的准确性。人类中有一小部分基因仅从父系或母系的遗传等位基因中转录而来，而另一方的等位基因则被沉默，这种现象被称谓基因组印迹（genomic imprinting）。这一小部分基因就是印迹基因，其转录取决于其遗传来源，即来自于父方或母方。印迹基因分为父源性印迹基因和母源性印迹基因，父源性印迹基因表达促进胎盘生长，母源性印迹基因表达有利于胚胎生长，可防御滋养细胞疾病的发生。母源性基因的缺失和父源性基因的过度表达是滋养细胞增殖的原因，被认为与葡萄胎的发生有关。BiCHM与AnCHM基因起源不同却具有相同的组织病理特征的原因是虽然BiCHM携带有双亲染色体基因组，但受精卵的母源性印迹基因表达异常。因此，PHM存在功能性的母源性基因拷贝而CHM缺如或表达异常，这样可通过免疫组化测定已知印迹基因的表达来鉴别CHM和PHM。CDKN1C是母源性的印迹基因，在正常胎盘、绒毛滋养细胞、绒毛间叶细胞、绒毛间滋养细胞岛和蜕膜中均有表达，免疫组化发现P57KIP2在CHM的绒毛滋养细胞，绒毛间叶细胞中不表达，在绒毛间滋养细胞岛和蜕膜中表达，而PHM则是正常表达 。PHLDA2 是另一个母源性印迹基因，在PHM中存在，而在CHM中缺如，因此有助于鉴别诊断。
2．    葡萄胎恶变的早期预测
过去曾企图从滋养细胞增生和分化程度推测葡萄胎将来是否会发生恶变，但效果并不明显。一般来说，随着年龄的增长，恶变的机会亦显著增长，40岁以上的葡萄胎恶变机会达37％左右，而50岁以上葡萄胎恶变几率达56％左右。子宫增大速度越快，恶变的机会越大，子宫大于停经月份的比子宫月份相等的恶变机会大5.5倍。血清β-hCG水平越高，恶变的机会也越大。葡萄胎二次清宫刮出物有少量葡萄胎组织或蜕膜中有小片滋养细胞者恶变率也比一般为高。葡萄胎排空后血清β-hCG持续阳性者比迅速转阴的恶变发生率高。但迄今为止，尚未有一个明确而可靠的检查指标能预测葡萄胎是否最终会发展成为妊娠滋养细胞肿瘤。目前认为连续测定血清β-hCG水平值和观察动态变化是预测发生妊娠滋养细胞肿瘤最可靠和最敏感的方法。
3．    葡萄胎排空后HCG呈持续低水平升高的处理
近年发现有小部分葡萄胎排空后患者呈持续低水平HCG升高，但临床或影像学检查并无阳性发现。原因可能有以下四种：
（1）静止型GTD: HCG为静止期滋养细胞产生，患者以往有GTD病史,但治疗后HCG未降至正常，或转阴后又升高，持续低值3月或更长，且不受化疗或手术影响，也无临床或影像学表现。
（2）幻影（Phantom）HCG：即HCG假阳性，可能是人与其它动物血清接触产生相应的人异源性抗体所致，这些抗体不能经尿排出。可采用下列方法鉴别HCG假阳性：①尿液HCG试验：若血清HCG>50mIU/ml，而尿液阴性,可考虑假阳性;②血清稀释试验:若血清稀释试验无线性关系,则可能为异嗜性抗体干扰;③应用异源性抗体阻断剂:在HCG试验进行前,使用阻断剂预处理待测定血清,若结果为阴性,判断为异源性抗体导致的假阳性；④不同实验室、不同实验方法重复测定。⑤HCG相关分子测定，包括高糖基化HCG、游离a、b亚单位、缺刻（nick）HCG、游离缺刻b亚单位和b核心片段等。
（3）垂体性HCG：多发生在围绝经期或绝经后或卵巢切除的患者，由于体内性激素水平下降和反馈性抑制不足，导致下丘脑、垂体细胞分泌促性腺激素增加，同时伴有部分细胞分泌HCG增加。若怀疑有垂体性HCG，可予激素替代治疗或口服避孕药2-3周，如果HCG下降提示为垂体性。
（4）个体差异: 个别个体的HCG水平始终高于正常人群的分布，但其个体是正常的。
因此目前认为对持续低水平HCG升高的处理，在排除妊娠后，首先要鉴别是HCG假阳性还是真正HCG升高。在真正HCG增高者中，重要的是明确哪些是活性的GTN，因为只有这些真正的肿瘤才是需要治疗的。而目前尚无法测定这类活性GTN，有认为高糖基化HCG水平能反映GTN的活性。
二、妊娠滋养细胞肿瘤
（一）概述
　　妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia, GTN），是指来源于胚胎滋养细胞所形成的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。这类肿瘤的临床特点是生长极快，具有较强的亲血管性生物学特征，很早即可通过血液转移，病情进展快。病程较清楚，几乎均继发于妊娠之后。肿瘤细胞产生特异而敏感的肿瘤标记物—人绒毛膜促性腺激素（hCG）。对化疗极为敏感，滋养细胞肿瘤是实体瘤中对化疗最敏感者。
　　滋养细胞肿瘤是目前唯一可以没有组织病理学证据就可以进行临床诊断的一种妇科恶性肿瘤。正因为如此，容易导致临床误诊，因此临床上应强调诊断的规范化。首先病史十分重要，如根据前次妊娠性质以及葡萄胎排出时间可帮助诊断侵蚀性葡萄胎或绒癌。其次是血GTN测定，HCG水平是临床诊断GTN最主要的依据。凡流产后、产后及葡萄胎后HCG持续升高或下降不满意应考虑到GTN可能，故动态观察HCG的变化很重要。但是HCG的结果受诸多因素影响而不同，医师应综合分析结果，要识别假阴性及假阳性。影像学检查如超声、彩色多普勒血流显像（CDFI）与脉冲多普勒（PD）以及CT、MRI可配合HCG 提高GTN的早期诊断率。盆腔动脉造影技术可反映盆腔内血管显影情况，了解GTD病灶部位及侵蚀程度，尤其是B超及CT不能发现的早期宫旁转移病变，是一种协助诊断的手段。
　　诊断性刮宫也很重要，必要时可以进行，这样可清除宫腔内妊娠残留物，又可协助诊断是否为GTN以及其类型，但不能判断肌层侵犯深度。但诊断性刮宫时一定要操作轻柔，防止子宫穿孔。
一般来讲GTN通过以上手段都能临床诊断，而对难以诊断的病例，必要时可通过腹腔镜，宫腔镜，甚至开腹手术来明确诊断。
GTN的诊断标准：
1．        葡萄胎后恶性滋养细胞肿瘤的诊断标准：
国际妇产科联盟（FIGO）2000年新的标准认为对符合以下条件之一的患者可诊断为侵蚀性葡萄胎而进行化疗：a:葡萄胎排空后四次测定血清HCG呈平台、至少维持三周。b:葡萄胎排空后连续三周血清HCG上升10％以上，并维持二周或二周以上。c:葡萄胎排空后HCG水平持续低水平异常达6个月或更长。d:组织学诊断确诊
2．        非葡萄胎妊娠后恶性滋养细胞肿瘤的诊断标准：
国际上目前尚无统一的标准。流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血b-HCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠，就应考虑绒癌的可能。
临床分期及预后评分标准：