在妊娠合并妇科恶性肿瘤中,卵巢恶性肿瘤居第2位, 据报道妊娠合并卵巢肿瘤的比例为0.19％,其中恶性肿瘤占0·93％ ~3·00％不等,而在非妊娠期卵巢肿瘤患者中, 恶性肿瘤可高达18％ ~21％[1-3]。尽管其绝对数少,但遇到此类情况对医生、患者及胎儿都是一种挑战,由于妊娠期生理性变化,标准治疗对妊娠期妇女实施困难,缺乏前瞻性研究结果指导治疗。既要适时治疗患者的疾病,争取最好的治疗效果,又要争取保存胎儿、提高围产儿的存活率。为更好了解妊娠期卵巢恶性肿瘤的特点,及时地诊断,适时处理,特简要作以下讨论。
　　1　妊娠期卵巢恶性肿瘤的特点
　　1·1　妊娠期卵巢恶性肿瘤超声检查特点　由于超声检查应用于早期胚胎检查及妊娠期胎儿监测,妊娠期卵巢肿瘤多在妊娠期即可发现。妊娠期大多数卵巢囊肿如黄体囊肿将在4个月后消,Bernhard等[4]对18 000例妊娠期妇女超声检查发现432例伴有卵巢囊肿, 76％直径<5cm的囊肿及69％直径>5cm的囊肿均自行消失。对于妊娠16周以后持续存在,超声检测结构复杂、实性、双侧、粘连固定的肿瘤;或直肠子宫陷凹有结节性肿物或肿瘤生长迅速或伴有腹水者,应高度怀疑恶性[5]。应予足够重视,及时明确诊断。
　　1·2　妊娠期卵巢恶性肿瘤病理组织学类型及期别　在妊娠期卵巢恶性肿瘤中,早期恶性肿瘤多见,病理组织学类型以低度恶性的上皮性肿瘤、恶性生殖细胞肿瘤为主,亦有少数转移癌存在。Leiserowitz等[5]总结了1991年至1999年美国加州4 846 505例孕妇, 9375例被诊断为患有卵巢肿瘤,其中有117例交界性肿瘤, 89例浸润性卵巢癌, 19例转移性癌。其中95％的交界性肿瘤及83·8％的卵巢癌均为临床Ⅰ期,浸润性卵巢癌中, 40％为生殖细胞肿瘤。Fran-cisco等[1]报道的15例妊娠合并卵巢恶性肿瘤中, 59·9％为临床Ⅰ期, 40％为上皮性恶性肿瘤, 26·6％为交界性肿 瘤, 20％为生殖细胞肿瘤。妊娠期卵巢恶性肿瘤病理组织学分级为1、2级的比例高于非妊娠期卵巢恶性肿瘤[1]。
　　1·3　妊娠对卵巢恶性肿瘤的影响　妊娠期盆腔充血,血液供应丰富,妊娠期卵巢恶性肿瘤生长可能迅速,易发生浸润和转移,但预后相对仍较好[6]。多数学者认为妊娠不加速肿瘤的生长和扩散,肿瘤的生物学行为仍与非妊娠期妇女相似,其生长速度可能与病理组织学相关。妊娠合并卵巢肿瘤与非妊娠期卵巢肿瘤一样,可发生扭转、破裂等并发症,扭转最常见,其次为肿瘤破裂,大多为恶性肿瘤组织自发穿破所致。研究发现,妊娠期浆液性交界性瘤多有微浸润表现,但妊娠结束后微浸润消失,达到无瘤生存[5]。
　　2　妊娠期卵巢恶性肿瘤的诊断
　　2·1　早期诊断的重要性　妊娠合并卵巢肿瘤多无明显症状,由于妊娠子宫的干扰,腹部触诊及妇科检查也很难明确诊断,临床许多妊娠合并卵巢恶性肿瘤是急诊手术中偶然发现的,如肿瘤扭转、破裂、出血急腹症剖腹探查,梗阻性难产,剖宫产时。尤其是那些未经正规产前检查的妇女,我院曾收治3例妊娠合并卵巢恶性肿瘤患者均属此类情况。因此孕早期常规行妇科盆腔检查及影像学检查是必要的。
　　2·2　超声动态观察　妊娠早期多数卵巢包块为非赘生性囊肿,如黄体囊肿、单纯囊肿、黄素化囊肿等,超声检查是诊断卵巢肿瘤的最可靠方法。边界清晰无回声的囊性肿物多为非赘生性囊肿或良性肿瘤,实性有分隔者一般均为卵巢肿瘤,若肿物内回声不规则,强弱不均,囊壁轮廓不清、边缘不整、囊壁及隔较厚,有突向囊腔的实性区,甚至伴有腹水时,提示恶性肿瘤。Bromley等[7]根据超声检查肿瘤的大小、图像特点,彩色多普勒可准确区分妊娠期95％的皮样囊肿、80％的内膜样囊肿及71％的单纯性囊肿。妊娠16周以上或肿瘤蒂长、活动度大时,单纯盆腔妇科检查容易漏诊,应用超声检查可以弥补妇科检查的不足,可初步判断肿块的性质。对妊娠期卵巢包块应强调随访的重要性,非赘生性肿物一般在孕12周后逐渐缩小或消失,如维持原来大小无变化者可能为良性卵巢肿瘤,如逐渐长大或呈结节性生长者应考虑为恶性。
　　2·3　MRI检查　MRI在评价妊娠期卵巢肿瘤时可以被安全使用,其优点是可以提供三维平面图像、描绘组织面及内容物特点,对于超声不能明确的盆腔深部、肌肉及骨的情况尤为有益[5]。
　　2·4　肿瘤标志物检查　妊娠合并卵巢恶性肿瘤时肿瘤标志物常有波动,在辅助鉴别是否合并卵巢恶性肿瘤或术后监测继续妊娠的病情变化仍有一定价值[8-9]。CA125在正常妊娠早期可1000kU/L, 孕早期末开始下降至35 kU/L以下,产后1h可再次短暂上升。在妊娠期CA125对于判断卵巢肿瘤的良恶性无帮助,它可作为治疗卵巢癌之前的基线供参考。而甲胎蛋白(AFP)、β-HCG、乳酸脱氢酶(LDH)分别对内胚窦瘤、卵巢原发性绒癌、无性细胞瘤具有监测作用。妊娠期内胚窦瘤患者血清AFP水平是相应孕周均值的12~24倍,是开放性神经管畸形或其他胎儿畸形时的3~4倍[9]。癌胚抗原(CEA)对于胃肠道源性的转移性肿瘤具有一定的意义。
　　3　妊娠期卵巢恶性肿瘤的处理
　　妊娠期合并卵巢恶性肿瘤的处理原则上与非妊娠期相同,以手术治疗为主,辅以化学治疗。卵巢肿瘤或高度可疑恶性时应尽早行剖腹探查,明确诊断。术中应首先收集腹水或在盆腹腔冲洗液中查找癌细胞,盆腹腔全面探查以判断临床期别,病变组织行冰冻病理检查,以确定肿瘤性质组织类型。手术范围不仅要考虑卵巢肿瘤的期别、组织类型,还应考虑妊娠结局及术后生育问题。
　　3·1　手术治疗　对于Ⅰa期G1级上皮性癌,有生育要求者,只行患侧附件切除、对侧卵巢活检及盆腹腔冲洗液细胞学均为阴性,可维持妊娠至足月分娩。对超过Ⅰa的上皮性癌应行肿瘤细胞减灭术,包括全子宫双附件、大网膜、阑尾切除,腹膜后淋巴结及转移灶清除术;对恶性生殖细胞或性索间质肿瘤,即使病变已有种植转移,为保留生育能力,可行患侧附件切除,保留妊娠子宫及对侧附件;对于转移性卵巢癌,由于原发灶常在消化道、乳腺及肝脏,母亲预后差, 如患者及家属强烈要求继续妊娠,在无急腹症的情况下,可以维持妊娠,如有产科手术指征行剖腹产时,可一并切除子宫及附件。
　　3·2　化学治疗　有关妊娠合并卵巢恶性肿瘤的化疗经验较少,应根据肿瘤的分期、组织学类型和分级及妊娠时期,权衡母亲、胎儿的获益及危险。对于确需化疗的患者若为孕早期(≤3个月)应终止妊娠后,及时化疗,化疗对今后再妊娠的影响很小。我院于1989至2000年为32例恶性卵巢肿瘤患者保留了子宫和卵巢,术后均给予化疗,其中11例已婚并有妊娠愿望,正常分娩6次,后代最大11岁,最小3岁,身体均健康[10]。若为孕中、晚期可酌情行化疗,但应征得患者及家属的同意。有报道孕早期化疗会增加胎儿畸形率和自然流产率,孕中、晚期化疗不会引起胎儿畸形,但可能致胎儿生长受限(FGR)、早产,亦可能影响胎儿中枢神经系统发育。但Cardonik等[11]对妊娠期接受化疗孕妇分
娩后的新生儿进行长时间观察,未发现明显的神经生物学及生长发育异常。多数作者认为早期病例只做单侧附件切者,孕期不行化疗,在足月分娩后6周开始化疗。晚期患者行肿瘤细胞减灭术后应立即进行腹腔或(和)静脉化疗。化疗方案的选择,与非妊娠期一样,上皮性肿瘤可采用PCfile:或PT方案,生殖细胞肿瘤宜采用PVB或PEB方案。Fran- cisco等[1]报道的15例妊娠合并卵巢恶性肿瘤患者中,
66·6％接受了化疗, 80％的新生儿是健康的,无后遗症及不良反应。患者5年生存率达76％,与其他的文献报道基本一致[12]。
　　尽管妊娠合并卵巢恶性肿瘤的发生率低,目前尚无相关的治疗指南,但由于妊娠期卵巢恶性肿瘤患者年轻、肿瘤组织学类型以低度恶性及生殖细胞源性的居多、临床分期早;早期动态的超声检查及临床观察多能及时诊断;适时的手术治疗及化疗多能获得比较好的治疗效果,但妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗仍是临床面临的难题,尚待进一步总结积累更多的经验。
参考文献
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