原标题|讨论-宫腔粘连的预防

来自 2018-Vol 4 Newsletter from Hysteroscopy-Issue3  P12-16 .

作者|Ruben Balta i Arandes 西班牙Juaneda Muro医院 妇产科

译者|周凤琼  

审校|夏恩兰

单位|首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心



宫腔粘连（Intrauterine adhesions，IUA）系指子宫腔内形成的一系列纤维组织，常由宫腔内操作所致。宫腔粘连的严重程度可由轻度直至整个宫腔封闭。IUA通常在宫腔镜下宫腔粘连切除术后给予机械性或激素治疗，宫腔镜手术最大的挑战是如何预防粘连复发。


目前，近90%的宫腔粘连与产后或流产后清宫有关(Nappi 2007)。除了生殖器结核(Deans 2010)，感染在宫腔粘连形成中所起的作用仍存在争议。

尽管存在子宫内膜细胞起源假设，但子宫内膜组织的修复机制仍不明确(Revaux 2008)。子宫内膜修复所需时间取决于病变情况。据说，子宫内膜完全修复所需时间是一个月到三个月之间，子宫内膜息肉切除术后需要一个月，粘膜下肌瘤切除术后需要三个月 (Yang 2013)。IUA与不良的生殖预后有关，根据Schenker 1982年报道，不孕不育率高达43%（922/2151名女性）。宫腔粘连患者的复发性流产率5%到39%之间(Kodaman 2007)。还有产科并发症，比如胎盘异常，增加早产、子宫破裂和围产期子宫切除术的风险。


【病因学和流行病学】


据估计，在不孕妇女中宫腔粘连占1.5%，胎盘残留清除术后或流产反复清宫后宫腔粘连发生率达40%。产后2-4周刮宫术似乎是宫腔粘连最大的危险因素，因为患者如果哺乳，可引起雌激素水平下降，进而可能加重宫腔粘连。根据目前发表的不同文献,还没有发现宫腔粘连的患病率研究，在宫腔镜检查中发现宫腔粘连的不同原因如下：


有些女性有容易形成宫腔粘连的倾向，这些体质因素也可以解释对治疗的不同反应和为什么有些患者易复发，而有些则不。


【一级预防】


欧洲内镜协会（ESGE）和美国腹腔镜妇科医师协会（AAGL）意识到，在下列情况下，宫腔粘连形成的风险会降低：

·与涉及子宫肌层或对面子宫内膜的操作相比，手术局限于子宫内膜。

·尽量减少宫腔内电灼。

·内膜损伤少的手术，例如子宫内膜息肉切除术与多发粘膜下肌瘤切除术相比。


为避免宫腔粘连形成，建议限制手术过程,以达到最小损伤的目的。这些手术技巧结局的长期数据有限，特别是妊娠率和活产率。以下的技巧与降低术后宫腔粘连形成有关，但缺乏长期数据。


在破坏内膜的手术后，建议使用半固体粘连屏障（凝胶）来减少IUAs的形成，从而降低粘连形成的风险。


随后一项研究中，稽留流产清宫术后，一组给予透明质酸钠预防粘连，一组没有给予任何治疗。两组相比，凝胶组患者减少了近60%的粘连形成。


【二级预防】


主要目的是避免或减少粘连形成和促进内膜修复，既宫腔镜手术、刮宫术或宫腔镜下宫腔粘连分解术后正常的子宫内膜生长，然而缺乏关于预防宫腔粘连的科学证据。


一项荟萃分析比较了各种抗粘连治疗、安慰剂或无任何治疗之间，预防粘连的效果。作者得出结论，低生育力妇女在宫腔镜手术后改善生殖预后或降低宫腔粘连形成的临床治疗效果仍然不确定。另一项荟萃分析，在宫腔镜二探中发现抗粘连治疗与宫腔粘连复发低有关(OR 0.36, 95%CI 0.20-0.64, 7个研究, 528 名妇女)。


【预防治疗方案】


有几种方法可以单独使用或联合使用：

·1-雌激素治疗：雌激素目的是促进损伤子宫内膜生长。基于证据没有最佳方案、剂量或治疗时间的推荐，在一定程度上因为缺乏脱离其他防粘连治疗的不同雌激素方案的比较。


·2-宫腔内导尿管：粘连分解后宫腔内可立即插入导尿管（例如，8号小儿膀胱导尿管，球囊5ml或者Malecot导管），以防止与对面的接触。


·3-宫腔内导管联合激素治疗 


·4-反复宫腔镜二探：宫腔镜检查随访可以评估粘连的复发情况，并且可以分离再次发生的粘连。尽管报道过短时间间隔的连续宫腔镜检查，但通常在首次宫腔镜下宫腔粘连松解术后3月行宫腔镜二探。首次手术后7-14天，以后连续实施宫腔镜二探。在短时间内如果发生粘连，将会是膜状粘连，很容易被清除，患者也可以很好的耐受，有些情况需要连续3次宫腔镜检查。


·5-宫腔内凝胶：透明质酸钠和羧甲基纤维素钠似乎减少了再粘连的形成，但对后续妊娠和活产率的影响不可知。



·6-期待治疗：一种选择是粘连松解术后不进行任何防粘连治疗。关于粘连松解术后不予治疗的评估，两项小研究结果不一致。


·7-在发展中的治疗方法：改善子宫内膜血流的药物和干细胞是有潜力的防粘连治疗方法。然而数据有限，只有部分研究文献报道了这些治疗方法。初步研究表明，子宫内膜富含血小板血浆治疗可降低促炎症因子的表达。


【这篇综述作者的意见】


最新“宫腔粘连：治疗与预防”发表在2017年，根据现有的数据，作者选择在手术后给予激素治疗，雌激素30天（妊马雌激素2.5mg或口服雌激素4mg，BID），在21-30天加用孕激素10天（甲羟基孕酮10mg或者口服醋酸钠炔诺酮2.5mg），宫腔内放置小儿膀胱导尿管（导尿管的球囊内充2.3ml的生理盐水，放置后7-10天取出，强力霉素100mg/12h，10天）。对严重粘连首次宫腔镜手术的患者，我们在第一次雌激素治疗后给予宫腔镜二探，以清除可能形成的任何粘连。


【结论】


在宫腔镜手术或其他可能影响宫腔的手术后，宫腔粘连形成的预防存在争议。部分观点以专家的意见为基础。本回顾推荐:如果实施了影响宫腔内膜的手术，应该给予雌激素伴有或不伴有孕激素，或使用宫腔内凝胶。也许未来可考虑选择在内膜水平上，研究使用富含血小板血浆宫腔内治疗或其他生长因子。


参考文献  略


-完-