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【专家简介】 冯云，教授，主任医师，博士研究生导师，国家卫生计生委妇科内镜诊疗技术项目专家组成员，中华医学会妇产科分会内镜学组委员，中国医师协会妇科内镜医师专业委员会委员，世界华人妇产科医师协会常务委员，世界华人妇产科医师协会NOTES微创专业委员会委员，中国医师协会妇科微创专业委员会委员，国家妇幼健康研究会生殖内分泌学专业委员会委员，中国研究型医院协会妇产科学专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会微创学组委员，中国医药教育协会妇科专委会宫颈病变分会委员。
一、概述
子宫内膜息肉是由于子宫局部内膜过度增殖形成的，由腺体、间质和血管组成，数量可为单个或多个，直径从数毫米到数厘米不等，可分为有蒂和无蒂息肉。子宫内膜息肉常见于35岁以上妇女，患病率为7.8%-34.9%，且随年龄增长发病率增高，绝经后妇女发病率最高。其高危因素包括年龄、高血压、肥胖、糖尿病、他莫昔芬的使用、子宫内膜异位症、PCOS、激素替代疗法等。子宫内膜息肉有一定的恶变倾向，其中1.3%为癌前病变，3.5%会发生恶变。
病因：子宫内膜息肉由多种因素引起，主要有遗传因素、炎症刺激、ER/PR分布不均、细胞增殖凋亡失衡和细胞因子表达失调等。
临床表现：主要为不孕、异常子宫出血和腹痛，但是一部分患者在临床上也可以无症状。其中异常子宫出血可见于包括幼女在内的任何年龄患者，绝经前主要表现为经量增多、经期延长及经间期出血。腹痛常见于息肉较大者。
诊断：主要方法有B超、宫腔镜和子宫声学造影，其中宫腔镜是诊断金标准。
分型：
1、功能型息肉：来源于成熟内膜，常见于育龄期有月经紊乱的女性，尤其是PCOS和不孕的患者；
2、非功能型息肉：来源于未成熟内膜持续增生，常见于青少年；
3、腺肌瘤样息肉：内含平滑肌成分，常见于子宫内膜异位症及子宫腺肌病患者；
4、绝经后息肉：腺体和间质呈萎缩性改变，宫腔镜下易识别。
二、治疗原则
观察：适用于直径<25px的功能型息肉且无症状的部分育龄期女性患者。因其来源于成熟的子宫内膜，可随体内性激素的变化发生周期性改变，有可能随月经血脱落，1年内自然消失率约为27%，恶变率低。< span="">
手术：息肉直径>25px有症状的患者推荐宫腔镜下子宫内膜息肉切除（TCRP）或刮宫。
TCRP需切除息肉下方部分基底层和周围部分内膜，如合并其它异常如子宫纵隔可一并处理。年轻未生育女性可行宫腔镜下息肉摘除术。
刮宫术主要在盲视下操作，是既往治疗子宫内膜息肉的主要方式，但不易刮到宫底及两侧宫角部，故残留率和复发率可高达50%-60%。
无生育要求、多次复发的患者可采取子宫内膜切除术或子宫内膜消融术。伴子宫内膜不典型增生或者恶变风险大者可采取子宫切除或者放置LNG-IUS。
术后处理：近期有生育要求者术后采用COC 1-2个月，COC可通过抑制HPO轴，抑制子宫内膜的增殖，从而预防术后复发。近期无生育要求者术后可放置LNG-IUS，其可对抗雌激素，抑制子宫内膜增生，萎缩内膜腺体。
三、子宫内膜病变与生育
子宫内膜息肉常见于肥胖型PCOS不孕患者，其治疗原则为纠正生殖内分泌和代谢紊乱等综合治疗，找时机促其怀孕。
相关文献指出子宫内膜息肉影响妊娠的原因主要有以下几个方面：
1、子宫内膜息肉患者抑制因子分泌增加，影响精子运输，影响受精卵结合；
2、子宫内膜息肉患者常伴发内分泌紊乱；
3、息肉表面局部内膜性激素受体表达异常，对性激素反应不良，影响着床和胎盘蜕膜发育。
保留生育功能的子宫内膜增生的管理：
消除危险因素：如雌激素的刺激、感染和免疫抑制等。
随访观察：
非不典型增生：每6个月随访一次，直到连续两次子宫内膜活检阴性才可终止随访；
不典型增生：每3个月随访一次，直到连续两次子宫内膜活检阴性才可终止随访。
随访观察未见疾病消退及有异常子宫出血的患者应采取药物治疗，首选孕激素治疗。
生育时机：准备妊娠的女性，应保证至少有一次内膜活检为阴性，怀孕前应咨询生殖专家，了解最佳妊娠方式、后续评估和治疗。辅助生殖可提高活产率，且比自然受孕在一定程度上预防子宫内膜息肉复发，辅助生殖前应保证子宫内膜增生消退，从而提高着床率和妊娠率。
综上所述，宫腔镜是诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准，选择合适的治疗方法和治疗后的综合管理对子宫内膜息肉非常重要。对于有生育要求的患者，积极的治疗和消除相关危险因素等综合管理是促其怀孕的最佳途径。
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