赵仁峰教授:单孔腹腔镜下妊娠合并卵巢肿瘤的手术技巧

作者:赵仁峰 单位:广西壮族自治区人民医院 来源:中国妇产科在线 编者:
2018-8-20 阅读

专家简介】赵仁峰,教授,主任医师,妇产科主任,硕士研究生导师。卫生部妇科四级内镜手术培训中心主任;中华医学会妇产科分会委员;中华医学会妇产科分会内镜组委员会委员;中国医师协会内镜医师分会常务委员;中国医师协会妇产科分会委员;中华预防医学会妇女保健分会盆底疾病防治学组常务委员;海峡两岸医药卫生交流协会海西微无创专家委员会常委;广西优生优育协会妇科腔镜与盆底疾病防治分会会长;广西医学会妇科肿瘤协会副主任委员;广西医学会妇产科学会常务委员;广西抗癌协会妇瘤专业副主任委员等。

 

随着超声检测的普及和产科检查的重视,妊娠期卵巢肿瘤检出率由1/1000增加到41/1000,其中良性肿瘤占95-98%,恶性肿瘤仅占2-5%。

 

妊娠期卵巢良性肿瘤病理类型:1、功能性肿瘤(黄体和卵泡囊肿)最常见,占妊娠卵巢肿瘤总数的54%;2、其他良性肿瘤,如成熟畸胎瘤啊、浆液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿、粘液性囊腺瘤、巧克力囊肿。

 

妊娠期卵巢良性肿瘤特点:功能性肿瘤直径多<6cm,单侧,囊性;90%以上的功能性肿瘤会随着妊娠进展消失;<6cm者只有6%持续存在;>6cm者39%持续存在。

 

卵巢肿瘤对妊娠的影响

 

早期妊娠对妊娠影响小,但体积和张力大的肿瘤压迫子宫可引起流产。到了中期妊娠卵巢肿瘤的位置升高到腹腔,活动空间增大,易发生蒂扭转。晚期妊娠卵巢肿瘤对子宫压迫作用增大,特别是体积大的肿瘤,可致胎位异常,甚至引起子宫的异常收缩,导致早产发生。分娩期肿瘤易梗阻产道,导致难产,亦容易发生肿瘤破裂或出血,增加剖宫产及剖腹探查手术的机会。

 

妊娠对卵巢肿瘤的影响方面,早期妊娠对卵巢肿瘤外在机制性影响很小。中期妊娠卵巢解剖位置随妊娠子宫升高,肿瘤已发生蒂扭转,妊娠子宫挤压容易导致肿瘤破裂,手术机会增大。晚期妊娠子宫对卵巢肿瘤压迫作用增加,发生破裂几率增加。娩期肿瘤容易发生蒂扭转、破裂可能。

 

妊娠合并卵巢肿瘤的临床表现

 

若肿瘤体积较小,发展缓慢,可无症状。随着肿瘤增大,患者可感腹胀,有时可在下腹部扪及肿块。若瘤占满盆腹腔,可出现压迫症状,如尿频、便秘、气急、心悸等。若卵巢肿瘤发生蒂扭转、破裂时,可以出现急腹症症状,剧烈腹痛、恶心、呕吐,继发感染时可出现发热以及白细胞的异常升高。

 

妊娠合并卵巢肿瘤的诊断

 

超声诊断:敏感性和特异性分别为96.8%和77%,安全、有效、快捷、方便、无创,作为首选辅助检查。一般良性肿瘤壁薄、单房、无乳头、无分隔。恶性肿瘤多为双侧,具有实性结构,囊性肿物中有>6mm的乳头结构,乳头凸起中可探及血流,肿物血流信号丰富,伴有腹水。

 

MRI检查:可以提供三维平面图像,描绘组织及内容物特点,敏感性91-100%,特异性91-92%。只有超声检查无法为诊断提供足够依据时,才建议MRI检查,如无绝对必要,孕期前3个月不建议MRI检查。

 

肿瘤标志物检查:CA125是最常用的肿瘤标志物,但妊娠本身可致升高,特异性差;AFP在正常妊娠各个阶段有不同程度的升高,检测价值不如CA125;CEA、CA199妊娠期的影响相对较小,对于肠源性转移肿瘤、上皮原性粘液性肿瘤诊断有一定价值。

 

妊娠合并卵巢肿瘤的治疗

 

1、妊娠早期,肿瘤直径<6cm的良性肿瘤,多可自然消失,可随访至孕16周;妊娠中期,肿瘤直径>6cm或肿瘤进行性增大,建议孕16-18周手术探查;妊娠晚期,手术操作空间狭小,手术难度增大,尽量避免此期手术治疗。肿瘤发生破裂、蒂扭转等严重并发症,应立即手术,高度怀疑恶性肿瘤者,不论孕周,应尽快手术探查。

 

2、手术时机:多数文献推荐手术时间为16-18周,因为此期功能性肿瘤多已经消退,可避免不必要的手术。胎盘已取代黄体,胎儿重要器官已经发育,子宫敏感性下降,不增加胎儿丢失率。子宫增大不明显,手术视野充分暴漏,便于操作。

 

3、手术原则:既要治疗肿瘤,又不影响妊娠。手术方式可行卵巢肿瘤剥除术,保留正常卵巢组织。手术途径推荐腹腔镜手术。90年代初认为,妊娠为腹腔镜手术的禁忌。近年来研究显示,妊娠期行腹腔镜手术是安全的,与开腹手术相比较,并不增加流产、早产的发生。对于卵巢良性肿瘤,腹腔镜手术比开腹手术具有创伤小,出血少,并发症少,恢复快等优点。

 

4、腹腔镜手术对母儿的影响:1)CO2气腹:减少子宫-胎盘血液循环,导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒;2)手术光电刺激:手术电刀产生的CO经母体腹膜吸收,与血红蛋白结合形成碳酸血红蛋白而致胎儿缺氧;3)麻醉:气管插管应迅速、快捷,保证母体有充足的肺通气及换气功能,防止CO2潴留、酸中毒,以减少胎儿缺氧的发生。

 

近几年,单孔腹腔镜在国内大力推广起来,发展异常迅速。经脐单孔腹腔镜技术(NOTES是指经脐置入带有多个操作孔道的操作平台,通过操作孔道置入常规或可弯曲的手术器械进行手术操作,之后标本经脐孔或经阴道取出的技术。

 

单孔腹腔镜手术技巧

 

麻醉方式:多选用气管插管全身麻醉

手术体位:取仰卧位,头低臀高,可向左倾斜20°,以减轻子宫对下肢静脉的压迫;气腹压力:8-12mmHg为宜,避免子宫胎盘供血减少和高碳酸血症,胎儿酸中毒风险,尽量机械性剪切、剥离以及卵巢缝合止血,减少有害气体的释放和电刀电流对胎儿的影响剥除卵巢肿瘤时应该保持其完整性,用无菌塑料标本袋取出,避免囊内容物污染盆腔及切口;对于较巨大的卵巢肿瘤,可经脐切口提拉出体外进行剥离缝合后再放回腹腔;操作要轻柔,动作准确,尽量不触碰子宫体,预防流产发生;术后用生理盐水冲洗腹腔,洗净冲洗液,减少对子宫的刺激,围手术期应用黄体酮减少子宫的敏感性,有先兆流产或早产症状者予以宫缩抑制剂等对症处理,预防性应用抗生素1-2d。

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