一、概述


1.定义


胎儿窘迫（胎儿缺氧）是指胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命。主要包括母体、胎盘脐带、胎儿本身急性和慢性三方面原因。临床表现为胎心、胎动、羊水胎盘、生长发育等改变。


2.胎儿缺氧的病理生理改变


当出现胎儿缺氧时，可出现两方面的基础调节：①静脉导管的调节：脐静脉与下腔静脉导管交界处，有迷走神经支配的括约肌。出现胎儿缺氧时半扩张的括约肌完全开放，此时胎儿血流重新分配，大部分血液供给胎儿下腔静脉，肝脏血供减少。②胎儿血流动力学改变：胎儿缺氧代偿期时由于“大脑保护效应”，胎儿血流重新分配，脑、心、肾上腺血管扩张，体循环血管收缩。当病情进展至失代偿期，胎儿“大脑保护效应”消失，生命受到威胁。


而为保证重要脏器的供血，血液重新分配，如果缺氧长期存在，则造成器官的功能及结构的异常。肝脏因为供血减少（47%减至10%），可发生肝脏小、腹围小（头尾所受到影响较小）的情况。肾脏因为血液灌注减少而尿少，故而出现羊水量少。肠道因为缺血可导致肠系膜动脉痉挛，甚至出生后患坏死性小肠炎。虽然，在代偿期，心脏和脑血流充盈，但如果长期缺氧不能纠正，会引起胎儿脑水肿，且因血流重新分配，右心回心血流量增多，右心前后负荷增大，容易出现胎儿右心衰竭。


二、评估


1.超声评估胎儿慢性缺氧


慢性宫内缺氧导致的结果主要为胎儿发育受限。正常妊娠孕32周前，头围（HC）>腹围（AC），之后HC生长减慢；36周后AC>HC。此外，腹围的形状也非常重要，当胎儿发育受限时，腹围切面呈椭圆形（肝脏小，脂肪少；发育良好时呈正圆形）


2.多普勒检查的常用血管


（1）动脉：随着孕周增加PI下降，出现舒张末期血流的时间不一。


·脐动脉（12-14周）——敏感


在“脑保护效应”下，脐动脉最早而且最明显发生变化——舒张末期血流降低，PI升高，严重缺氧时舒张血流消失甚至反流。脐动脉易于检测且敏感（约50%），往往在NST出现改变前2周已有改变，但影响因素很多，准确性有待商榷。


临床中经常用到脐动脉S/D比值，其主要意义为脐动脉S/D比值可帮助区别对待FGR，但由于在急性缺氧的预测作用不明，多数学者认为如无慢性缺氧时，脐动脉S/D不能预测急性缺氧。


·大脑中动脉（11-12周）——特异性好


正常妊娠时，胎儿大脑中动脉血流的PI、RI、S/D随妊娠月份增加而逐渐下降。胎儿宫内缺氧时，由于“大脑保护效应”，大脑中动脉血流可不变或增加，血管扩张，RI/PI降低，降低程度可间接反映慢性缺氧的程度。但大脑中动脉敏感性不及脐动脉。有研究显示，在出现晚期减速的前2周，脑血管扩张到最大程度。如发生心衰，则血流反而下降。


有研究显示FGR时胎盘循环阻力增加而脑循环阻力降低，因此大脑中动脉（MCA）和脐动脉（UA）联合运用，有助于增加预测FGR的敏感性和特异性。只是在急性缺氧方面，仍不能代替传统的胎儿检测方法。


·子宫动脉（母亲）——预测子痫前期的价值


目前，关于子痫前期的发生机理，比较公认的说法为：正常妊娠时，会通过2次子宫动脉重铸，滋养细胞深入子宫螺旋动脉并侵蚀，使管壁肌肉消失，管腔扩大，失去收缩能力，阻力降低。若胚胎为浅着床，子宫螺旋小动脉血管肌层不消失，则阻力增加。因此，基于这样的机理，可以用子宫动脉监测，预测子痫前期。


·除上述检查指标外，还有肾动脉（35-40周）和降主动脉，但由于操作困难、敏感性低，现在很少使用。


（2）静脉：包括脐静脉、静脉导管（最常用）、下腔静脉（反映右心功能，计算α波<返流波>占正向血流的百分比）。


静脉系统的测量主要用于评估心功能。在胎儿心衰时，静脉回流障碍，反流（α波）比例增加，甚至出现非呼吸时的脐静脉搏动（正常胎儿呼吸时可出现脐静脉搏动）。此外，还可检测静脉导管血流，正常时为单向快速波形，表示右房-室间压力差。如出现反流、血流消失，意味着右心衰竭，胎儿预后不良。


3.综合生物物理评分（BPP）



1980年Manning提出评估5项指标NST、FM、FT、FR、AF，既可反应当时情况也可反应慢性状态（如羊水测定）。检测机理为胎儿活动的中枢发育有阶段性，缺氧时，越早发育的中枢越晚失去功能活动。8-10分为正常，6分为可疑，需次日重复检测，<6分者，有慢性或急性缺氧、围产病率及死亡率增加。检查时间为晚孕期进行（28周以后神经发育相对成熟，有反应性）。由于bpp需要超声技术、检测时间长（至少30分钟），目前应用较少，但其在检测胎儿宫内状态方面仍有其临床意义，主要为敏感、假阴性率低（bpps正常的胎儿1周内胎死宫内的发生率0.07%）。< p="">


4.胎儿血氧饱和度及血气分析


胎儿血氧饱和度及血气分析为产时监护手段，当胎心监测及超声检查提示胎儿可能异常时，产时胎儿的胎儿血氧饱和度及血气分析很重要，可以帮助我们进一步诊治新生儿。


5.胎心监护的内容分析


2001年英国皇家妇产科学院将CTG指南进行了修订，提出按FHR基线、变异、减速及加速4个特征将CTG划分为正常、可疑及病理性。


（1）基线  10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平（除外加速、减速及变异减速）至少观察2min。FHR基线110-160次/min为正常、>160次/分为胎心过速、<110次/min为胎心过缓。


胎心基线变异指每分钟内胎心率基线波动2个或2个周期以上，搏动的振幅与频率不规则，分为变异缺失（振幅无改变）、微小变异（振幅有变异，但<5次>25次/分）。


胎心过缓或胎心过速都提示胎儿出现异常。胎心过缓的临床常见原因有β-受体阻断剂、低温、甲减、胎心传导阻滞、病毒感染等。胎心过速的临床常见原因有母体发热、感染、母亲甲亢、β-受体兴奋剂、胎儿贫血或胎儿缺氧等。


基线变异是胎心监护的“灵魂”，需重点关注。当胎儿基线率的变异存在时虽有VD或LD，其胎儿头皮血PH改变不大，但一旦基线变异减少或消失，则胎儿头皮PH随着ED、VD、LD的次序而下降。故基线的变异是十分重要的。


（2）FHR减速


①早期减速：指伴随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复，FHR渐进性减慢是指从开始到FHR最低点的时间>30s，下降幅度<50bpm，持续时间短，fhr早期减速的最低点与宫缩高峰一致。大部分fhr早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。< p="">


出现在第一产程晚期的频发早减往往与抬头受压有关。早期减速极少是不利的。可是，若出现在第一产程的早期、出现的频率渐增加且减速低达100次/分，则需要密切观察胎儿的情况，可能与胎儿缺氧有关。


②晚期减速：指随着宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复，是反映胎儿宫内缺氧的比较可靠的指标。晚期FHR减速的发生延后于宫缩，FHR减速的发生延后于宫缩，FHR最低点晚于宫缩高峰。大部分晚期FHR减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束。


原因：子宫收缩过强或过频（催产素使用不当，子宫破裂，胎盘早剥）；母亲高血压（慢性高血压、先兆子痫、胶原血管病、肾病、DM）。


机制：宫缩后减速，由于胎盘功能不良→宫缩时子宫胎盘灌注↓→胎儿氧分压↓，胎儿pO2<15-18mmhg阈值，引起压力及化学感受器反射→血流在帆布，血流重点供给脑、心肌及肾上腺，周边血管收缩阻力↑→反射行fhr减速。< p="">


分型：晚减以其形状、深度及STV的存在与否可分为四种类型：浅晚减（易忽略）、反射晚减（基线稳定和STV存在，胎儿一般预后好）、缺氧性心肌衰减晚减（又称恶性晚减，逐渐开始，逐渐消退；伴LTV缺乏和STV减弱或缺乏）、完/变减（不典型）。


③变异减速：指FHR突然显著减速，FHR突然减慢是指从开始到FHR最低点的时间<30s；下降幅度>70bpm，15s≤持续时间≤2min，变异减速与宫缩无固定关系。特点为下降快，幅度大，恢复快，典型的有双肩峰，与宫缩无关。


意义：变异减速是最常见的减速类型，常与部分或完全的脐带受压有关。典型的单纯的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速，非典型的变异减速常常提示胎儿预后差，往往有以下一个或几个特点：肩峰消失/肩峰过宽或过于突出/延迟恢复/减速期间没有变异/双减速波/非典型的变异减速与脐带血pH低值有关。


④延长减速：指FHR显著减慢。延长减速程度应≥15次/min，2min≤持续时间≤10min，减速≥10min则考虑FHR基线变化。提示胎儿宫内状况差。


⑤正弦波：指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定为3-5次/min，持续时间≥20min。是胎儿临终前的征兆，与胎儿严重贫血、酸中毒或无脑儿有关，需排除母亲使用杜冷丁或尼古丁类制剂。


（3）宫缩频率


在超过30min的监护过程中，平均10min内的子宫收缩次数，≤5次/10min为正常、>5次/10min为宫缩过频。当宫缩过频时，应记录有无伴随FHR变化。


（4）胎监的三级诊断



综上所述，胎儿急慢性缺氧常用监测方法包括胎心电子监护、胎儿心电图、生物物理评分、胎儿头皮血气分析、超声多普勒检查、近红外分光光谱分析测血氧饱和度、生化指标、胎动计数等。


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