张师前教授谈:“EH”之于子宫内膜癌——馅饼还是陷阱?

作者:中国妇产科在线 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2015-7-24 阅读

 

 

张师前 教授

【专家简介】

    张师前,男,医学博士,山东临沂人,现任山东大学教授、博士研究生导师,山东大学齐鲁医院妇科主任医师,山东省高级科技咨询专家、山东省科协国家级科技思想库决策咨询专家,山东省优秀科技工作者。兼任中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员,中国抗癌协会妇科肿瘤近距离治疗协作组常委,山东省抗癌协会妇科肿瘤分会副主任委员,山东省疼痛研究会副理事长兼妇产科专业委员会主任委员,山东省微量元素科学研究会常务理事兼妇产科专业委员会主任委员,山东省老年医学研究会常务理事兼妇科分会主任委员,山东生物工程学会肿瘤定向治疗专业委员会副主任委员,山东省医师协会肿瘤医师分会委员,山东抗癌协会肿瘤临床协作分会委员兼妇科肿瘤协作组组长。

 

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众所周知NCCN指南引入我国临床实践之后,筋膜子宫切除术大幅度提高。
GUIDELINES: NCCN子宫肿瘤临床实践指南; 2012 FIGO(每三年一次)妇癌报告。

 

1. Case Report 1: 52岁,绝经2年,尿频1周,B超发现子宫底部7*8cm的肌瘤,在当地医院行经阴子宫切除术,术后病理: 子宫平滑肌瘤,高分化子宫内膜癌,面积3cm*2cm, 侵润肌层≦1/2。这是一例意外发现的子宫内膜癌。下一步如何处理: 观察? 完成分期手术?放疗? 化疗?意外发现内膜癌: 多见于全子宫切除术后意外诊断; 或许没有切除附件、未系统淋巴结切除。缺乏全面的腹盆腔探查,有可能造成对实际病情(分期)的低估,其后续治疗应谨慎对待。后续处理的依据-依赖于高危因素的辨别: (1).组织学分级(G1、G2、G3); (2).组织学类型(Ⅰ型/Ⅱ型); (3).肿瘤大小和位置(宫底,子宫下段/宫颈); (4).脉管是否受到侵润(LVSI); (5).宫颈受累(腺体/间质浸润); (6).肌层侵犯情况(浸润深度与全肌层厚度之比); (7).患者的年龄及随访依从性。

 

如何才能做到合理处理?

-Ⅰa期,无肌层浸润,G1/2级者,术后可观察;
-Ⅰa期,肌层浸润<50%,G1/2级者,必须进行影像学检查!阴性: 观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗;可疑阳性: 再分期手术(手术证据等级为3级);然后参照分期后的辅助治疗做响应的处理。
- Ⅰa/G3级,Ⅰb,Ⅱ期: 直接进行再分期手术(手术证据等级为3级),然后参照分期后的辅助治疗做响应的处理。或选择影像学检查: -阳性:再分期手术,然后参照分期后的辅助治疗做响应的处理。

-阴性:盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗,G3者可±化疗(化疗为2B级证据)。

本例处理: 病例核实是否<1/2!! 胸片和盆、腹腔CT评估,阴道近距离放疗+盆腔放疗。目前随访中,病情稳定。

 

2. Case Report 2: 王女士,76岁,10余天前出现阴道不规则流血,量较少,色鲜红,无腹胀,腹痛,发热等不适。高血压病史10余年,血压最高240/100mmHg,冠心病史8-9年,平素自服利血平、尼莫地平等药物治疗。关节炎病史8年; 自述1年前脑供血不足表现,均未系统诊治。否认糖尿病。否认肝炎结核。母亲有高血压、冠心病病史,弟弟因肠癌去世。
月经史13(5-7/27-28),30余年前绝经,无痛经史,20岁结婚,G5P5A0L4, 均为顺产,一子夭折,配偶及子女均体健。

 

查体: P75次/分,BP195/77mmHg, 心肺听诊无异常,腹部无压痛,反跳痛。

双合诊: 外阴发育正常,阴道畅通,无异常分泌物,宫颈光滑,萎缩,子宫前位,饱满,表面光滑,活动度好,无压痛,双侧附件区未扪及明显异常。

 

当地医院行B超示: 子宫后位,大小约5.4*4.5*5.0cm,宫腔内探及一范围约3.2*2.2cm低回声区,边界欠清晰,双附件区未探及异常。
分段诊刮结果示: (子宫颈管及宫腔)子宫内膜样腺癌。

MRI对子宫内膜癌肌层受累的评估: MRI 判断深肌层浸润的准确性、敏感性和特异性分别为95%、89%和100%。

 

MRI对子宫颈受累的评估: MRI对宫颈受累的诊断准确率可达83%-92%,能较好地在术前做出评估。

MRI对淋巴结转移的评估: MRI对子宫内膜癌淋巴转移具有一定的评估价值,但准确性不及CT高,因此在术前评估子宫内膜癌水平上,二者可互补。

 

分期原则概要: 筋膜外全子宫+双附件切除术是最基本的手术方式。术中评估所有浆膜层有无病灶,可疑部位活检。FIGO分期已删除腹水细胞学,但仍推荐取腹水细胞学。对特殊类型,行大网膜活检。切除盆腔、腹主动脉旁淋巴结。部分患者可能不适合行淋巴结切除术。

FIGO Ⅰ期: 肿瘤局限于子宫(Ⅰ期子宫内膜癌低危组)。可接受手术者,腹腔细胞学检查; 全子宫+双附件切除+手术分期(系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术)。

 

FIGO Ⅱ期: 宫颈活检或MRI阳性: -能手术者: ①广泛子宫+双附件+手术分期,行腹腔细胞学检查; ②先行放疗(A点75-80Gy)→子宫+双附件切除+手术分期。

 

-不能手术者: 靶向放疗,重新评估是否可以手术切除。

FIGO Ⅲ-Ⅳ期: MRI/CT/PET检查→肿瘤已经扩散到子宫外。
①病变已经超出子宫但局限于腹腔内 (包括腹水阳性,大网膜,淋巴结,卵巢,腹膜转移)时,行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术。手术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶。
②病变超出子宫但局限于盆腔内 (转移至阴道,膀胱,肠/直肠/宫旁),无法切除者,推荐放疗±手术+阴道近距离放疗±化疗。
③病变超出腹腔转移至肝脏,考虑姑息性子宫+双附件切除术±化疗±放疗±激素治疗。

 

特殊类型子宫内膜癌:浆液性乳头状癌、透明细胞癌、癌肉瘤。初始治疗前可行CA123检查,有临床指证时行MRI/CT/PET检查。手术分期如同卵巢癌,包括子宫双附件切除,盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除,腹腔细胞学检查,大网膜切除,腹膜表面活检(包括横隔下)及肿瘤减灭术。

本例处理:患者入院后完善相关辅助检查,排除手术禁忌,在全麻下行剖腹探查术,术中见:子宫前位,体积略大,前壁见一大小约3*3cm肌核突起,双侧附件萎缩,盆腔淋巴结未触及明显肿大,腹主动脉旁淋巴结未触及肿大,肝脾胃横结肠未见明显异常,行筋膜外子宫+双附件切除术+大网膜部分切除术。台下剖示子宫见:宫腔内见节育器,宫腔内弥漫性病灶,未见明显肌层侵润。

术中快速病理示:子宫低分化腺癌,侵及浅肌层(1/3肌层厚度); 子宫平滑肌瘤。本例手术的缺陷显而易见,对于淋巴结的处理不规范,只是探查而没有进行系统切除。

术后病理:(子宫)高级别浆液性乳头状癌,局灶型,肿物切面积4*0.7cm,侵及子宫深度小于肌壁厚度1/3,脉管内查见少量癌栓,肿物累及宫颈管。左右宫旁及双侧附件均未查见癌。另送大网膜组织未查见癌。子宫平滑肌瘤。免疫组化:CK7(+), PR(-) ,P53(-), WT-1(-), CA125灶性(+), Ki阳性率约70%。

后续治疗的商榷:子宫内膜癌完成手术分期后的治疗(后续处理的依据)高危因素包括:年龄(>60岁);肌层侵润深度;淋巴脉管间隙侵润;肿瘤大小(MAYO标准);子宫下段或宫颈腺体侵润。

Ⅰa 期:-无高危因素者:G1术后可观察。G2和G3可观察或加用阴道近距离放疗。
-有高危因素者:G1级可观察或加用阴道近距离放疗,G2-3级有高危因素者,可观察或加用阴道近距离放疗和/或盆腔放疗(盆腔放疗为2B级证据)。

Ⅰb 期:G1-2级无高危因素者,可观察或阴道近距离放疗;G3级无高危因素及G1-2级有高危因素者,可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。G3级有高危因素者,可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗±化疗(支持观察和化疗的证据质量等级为2B)。

Ⅱ期:G1级:可行阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。G2级:阴道近距离放疗加盆腔放疗。G3级:加盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗。(支持化疗的证据质量为2B)

Ⅲ期:-Ⅲa期:无论肿瘤分化程度如何都可选择:①化疗±放疗,②肿瘤靶向放疗±化疗,③盆腔放疗±阴道近距离放疗。-Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期:术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。

 Ⅳ期:减灭术后行化疗±放疗。

特殊类型子宫内膜癌:Ⅰa 期无肌层浸润,术后可观察(仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者)或化疗±阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗;Ⅰa 期有肌层侵润,Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者,行化疗±肿瘤靶向放疗。

 

病例2应该如何处理才正确?

-术后病理:(子宫)高级别浆液性乳头状癌,局灶型,肿物切面积4*0.7cm,侵及子宫深度小于肌壁厚度1/3,脉管内查见少量癌栓,肿物累及宫颈管。左右宫旁及双侧附件均未查见癌。另送大网膜组织未查见癌。子宫平滑肌瘤。

 -免疫组化:CK7(+), PR(-) ,P53(-), WT-1(-), CA125灶性(+), Ki阳性率约70%。
-术后第7天,给予TC方案化疗。
-后续化疗4疗程,拟行第6程化疗前,诊断为复发…….
对于无论哪一期,只要是子宫内膜癌的病人,除非只有高分化、无肌层或肌层<1/2的病例,都需要进行阴道近距离照射,也就是说我们必须要处理好阴道探端和宫旁。
 Ann Surg Oncol.2009; 16(12):3431-41: 筋膜外子宫切除术(EH)≠传统子宫切除术。EH≈Piver-Rutledge class Ⅰ.
Length of parametria and vagina removed were 15mm and 5mm.
Modified Radical Hysterectomy(MRH)? Length of parametria and vagina removed were more than20mm and 15mm.
关于EH,概念范围不统一:日本 – 30% of Japanese institutes perform RH without regarding the preoperative status of cervical involvement.
North America,nearly 30% of centers never performed classⅡ or Ⅲ extended hysterectomy for the treatment of endometrial cancer.

 

中国与发达国家对比:

- 发达国家:综合技术到位,MDT制度,术前评估措施得当,专科医师准入制度。

- 中国:参差不齐,几乎空白,资源利用率低下,无专科医师准入制度。

个人意见:对NCCN指南的理解:除Ⅰa G1外,Ⅰ期、Ⅱ期均应放疗,尤其是强调腔内放疗的积极作用;Ⅱ期G3及Ⅲ、Ⅳ期均应放化疗。后装放疗(因为阴道或宫旁切除的范围不够): 以阴道残端(1.1)点为处方剂量点,700cGy x3-4次,有效治疗范围约为2cm。

 

技术误用与概念误解:

- 馅饼: 不具备妇科肿瘤资质的"妇产科医师"与"普通妇科医师"能够"顺利"完成"名义上"或谓之为"概念性"EH。

- 陷阱: "顺利"完成"概念性"EH,加之缺乏后续规范治疗的认识,导致阴道残端复发率的节节攀升,尤其以NCCN指南涌入中国后为甚。"隔山打虎"新非议: 第20届NCCN年会于2015年3月12日至14日在美国·佛罗里达州·好莱坞市举行,会议在肯定指南作用的同时,也被些许专家提出异议,甚至受到了一些新的非议,可以说既有赞美又有批评。

 

指南必须具备8项特征: 1.有效性,2.可靠性,3.可变通性,4.临床可应用性,5.多学科参与性,6.层次明晰,7.定期更新,8.有详尽的编订说明。

非绝对性: 避免把指南绝对化: 曾有人说"不按指南操作可能毁害一个人,按指南操作可能毁害一群人,因为指南不一定是对的";准确性的偏倚:指南在制定过程中,受制定水平及其行业组织的个人意见,经验所左右,甚至....

指南也存在问题: 时效性,地域性,科学性。

EH之于内膜癌: 需要理性甄别,个人认为,具备资质的妇科肿瘤医生,在实施子宫内膜癌手术时,子宫切除的范围应该是PIVER I型甚至是改良广泛,以期降低阴道残端的复发率,尤其是没有良好放疗条件的医院,更应该如此。

 

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