贺晶教授

 

    产科出血分为产前出血和产后出血，严重产前出血常以终止妊娠结束。而产后出血是国内孕产妇死亡的主要原因。如何有效、规范、及时处置产后出血与患者失血量、救治速度、初始抢救时间、重视程度、处理并发症的措施、产妇体质都有很大关系。

 

    产后出血表现形式


    产后出血的表现形式有突然大量出血（易受到重视）；缓慢的持续少量出血，或者巨大的血肿（易被忽视）。产后出血的诊断关键在于对失血量的正确测量与估计，医生往往对出血量的估计和认识不足。其实出血是一种症状，并不是诊断，要清楚出血的原因，是胎盘因素还是凝血异常，甚至是羊水栓塞的早期表现，是胎儿娩出前出血还是娩出后出血，出血特征是什么，首发症状如何，生命体征平不平稳等。产后出血最后的结果是休克，因此在所有处置的同时应该积极抗休克治疗。

 

    防止产后出血的三大关键


    一、预防 


    产后出血（PPH）首位原因是子宫收缩乏力，如何选择宫缩剂是防止产后出血重要的一步。产后出血的来源为胎盘剥离面和产道破损处的血管。孕足月时600ml/分血液流经胎盘绒毛间隙，止血主要依靠子宫收缩和局部的促凝物质。在子宫收缩时，宫缩物质使子宫腔缩小到肌壁紧贴，肌纤维相互交错。每一肌细胞有两个弯曲度，相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维内血管迅速闭合。子宫收缩后胎盘创面直径缩小到7-8cm。妊娠后期凝血物质增加，创面形成许多凝血块覆盖；胎盘排出后胎盘子宫循环停止，血流减少，大血管闭合。


    药物选择与组合


    因此，应该选择起效快（从使用到起效在数分钟以内），疗效确切，价格低廉，最好能同时收缩子宫体与子宫下段，如催产素、麦角新碱注射液（生物碱类）、益母草注射液（生物碱类）、卡前列素氨丁三醇（前列腺素类）。


    二、早期评估 


    单纯的产后出血是可逆的，如走向DIC，则不可逆。如早期不重视、盲目乐观、无经验、缺乏观察往往会失去最宝贵的抢救时间。这就需要产科医生与助产士能做到早期评估，这对PPH的处理至关重要，可以阻断向恶性病理过程进展，是决定抢救能否成功的关键。


    三、及时适当的干预  防止过度医疗


    “及时”是成功的关键，例如宫体注射宫缩剂，5分钟无效再次注射，5分钟再次评估，如无良好宫缩立即注射强宫缩剂，外科干预。“适当”，在等到过程中不能过于乐观，如已经给予饱和剂量的缩宫素还继续给缩宫素、等待观察是不可取的；医疗过度，是对所有的高危产后出血（巨大儿、双胎、羊水过多）一律实施B-Lynch缝合等。


    第四产程监护非常重要


    对于产后出血患者非常重要的一点是加强第四产程的观察记录，包括生命体征的观测血压、脉搏、休克指数等；膀胱和尿量的观察，有没有尿潴留及循环血量是否充足；子宫高度检测，了解有无宫腔积血；阴道出血情况，如产后出血超过2:1:1，即接产时≧200ml，产后2小时≧100ml，产后2-24小时≧100ml，应该积极寻找出血原因。


    产后出血是产科的基本，产科医生的责任是尽量减少产后出血，尽早发现产后出血，尽快纠正出血休克，尽量减少并发症，杜绝产后出血引起的孕产妇死亡。