编者按：子痫前期出现严重并发症,就会威胁母婴健康,是目前导致孕妇和围生儿病死率的重要原因之一。2015年3月12日-15日厦门召开的中华医学会第十一次全国妇产科学术大会上，漆洪波教授针对重度子痫前期各种严重并发症的发生与临床指标的关系，对子痫处理、HELLP综合征的治疗及处理原则分别进行了讲解。妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。

 

 

       子痫前期的“死亡三联征”包括子痫前期伴严重并发症、子痫和HELLP综合征。

       子痫前期严重并发症非常多，严重的表现有：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg；血小板减少（血小板<100*109/L）；肝功能损害；肾功能损害；肺水肿；新发的脑功能或视觉障碍。这些指标其实是更加重视对器官损害的评估。关注了对生命最要害的器官，也是关注导致孕产妇最易死亡的器官的评估。

 

       子痫的处理：

       1. 当发生子痫时候，心肺的支持非常重要。要及时打开气道，但并不是马上就做气管插管。如果在监测阶段发现有严重的气道堵塞或肺水肿，要紧急采取措施，可能需要插管和机械通气，需要通知急诊和麻醉科来协助。

       2. 过程中要避免受伤和误吸。压舌板放在咽喉深部时容易刺激咽反射可以引起呕吐，所以压舌板不能放的过深。

       3. 不要试图停止第一次抽搐。抽搐具有自限性，不要去停止它，我们要做的是避免第二次抽搐。镇静药物要小心使用，在抽搐结束后使用镇静药物可以，但是在抽搐的时候不能使用，会抑制喉反射，导致误吸。

       4. 防治再发的抽搐。硫酸镁的使用有好的推荐，其维持剂量是2g，再次发生抽搐可以再追加2g剂量。可以使用异戊巴比妥进行静脉滴注。不需要常规监测血清镁离子浓度。但使用硫酸镁时要注意尿量，当孕妇尿量很少的时候，肾功能受损，一定要监测镁离子浓度。为了预防抽搐再次发生，硫酸镁持续使用到产后24小时。不用太多担心硫酸镁可能影响子宫的收缩，手术之前没有使用硫酸镁的，如急诊子痫前期或子痫患者，在剖宫产过程中应该使用硫酸镁，目的是为了避免她在手术中和术后发生抽搐。硫酸镁可以保护胎儿神经系统，在小于32周时，推荐使用硫酸镁。但是不能为了获得神经系统的保护作用而耽误终止妊娠的时间。

       5. 控制严重高血压，防治脑血管和心脏损伤。严重高血压容易导致心脑血管损伤，包括心衰、脑出血、脑梗塞，特别是可逆性后部脑病综合征（PRES），在水肿时容易发生意识障碍、视觉障碍和头痛。

       降压治疗：特别强调不要减少脑灌注和子宫胎盘灌注，因为子痫前期灌注量已经减少。拉贝洛尔和硝苯地平在临床上用的比较多，严重时使用硝酸甘油和硝普钠。注意拉贝洛尔是β受体阻滞剂，在心动过缓的时候避免用。硝苯地平有β受体激动作用，在心动过速的时候禁用，选择其他药物。血管转换酶抑制剂这类药物在产后才能使用。肺水肿的时候特别推荐使用硝酸甘油，帮助扩张血管。

       6. DIC和肺水肿等并发症的处理，常规处理即可。特别提醒的是，在妊娠期应该适度的去采用胸片来检查。现在很多家属和放射科医生都过度强调X光片在产科使用非常小心，甚至是禁忌，其实有指征的时候可以使用。在肺水肿的时候，可以考虑采用X光片来判定是否有心功能的衰竭，肺的水肿，它比超声心动图更加准确。

       7. 24小时内开始引产或分娩。需要提醒的是并不是马上就去做，在胎心监测图纸上可能会看到很短暂的减速或心动过缓，但是可能会恢复。如果没有恢复，张力又很高，考虑胎盘早剥，就及时考虑剖宫产。

       剖宫产不是子痫前期和子痫的唯一生产方式，但是不得不承认，子痫前期孕妇的宫颈成熟需要更多的时间且成功率较低，所以在30孕周以前未临产，宫颈Bishop评分小于5分，应考虑剖宫产。引产失败或母婴情况急剧恶化，没有时间引产，需剖宫产。

       麻醉选择：椎管内麻醉比较安全。但是临床上很多麻醉科医生喜欢进行全麻，需要注意的是喉头水肿、插管与拔管过程中可能会引起颅内压增加而导致脑出血。

 

       HELLP综合征的治疗

       这些年在指南的研究和发布中，以及大样本的研究已经证明，糖皮质激素不是HELLP综合征的有效治疗方法，而终止妊娠是最有效的方法。

       高血压病变颅内出血时会出现一些症状体征，更重要的是检测的手段，包括CT和MRA，以及MRV。临床上要分析哪种情况做哪种检查，有动脉栓塞时候应考虑用MRA，如果怀疑有静脉窦，应考虑采取MRV。

 

       处理的四项原则：

       1、平衡母婴利弊，适时终止妊娠。治疗手段是有限的，治疗的时间越久，并发症越多，风险就越大，所以一定要结合当地新生儿科和当地NICU的条件。如果NICU条件支持，终止妊娠的时间可以考虑提前。

       2、预防和控制子痫。

       3、控制高血压。

       4、产后随访。有部分高血压患者，特别是早发型的子痫前期，在32周终止怀孕的时候实际上还没有出高血压，有可能产后会出现子痫前期，所以一定要注意随访。