胎盘早剥

【专家简介】西安交通大学医学院第一附属医院妇产科主任医师，硕士研究生导师，主要研究方向：妊娠期高血压疾病。


一、胎盘早剥的定义及分级


妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。其发生率国内报道为0.46%~2.1%，国外为1%~2%。其病理过程为底蜕膜的出血、形成血肿、胎盘自附着处剥离，从而引起阴道出血和（或）腹痛。


根据患者临床表现，可将胎盘早剥分为显性剥离（外出血）、隐性剥离（内出血）和混合型出血。根据病情严重情况，可将胎盘早剥分为0级、I级、II级、III级，具体如下表所示：



二、胎盘早剥的高危因素及诊断


1．高危因素：胎盘早剥的高危因素包括高血压、高龄、宫内压力骤减、羊水过多、腹部外伤、血栓病史、吸烟等。

 


2．早期表现：胎盘早剥的患者常常是胎心首先发生变化，当发现不能解释的胎心监护异常时，特别是合并宫内压持续增高或宫缩过频时，要考虑胎盘早剥的可能性。应该警惕的是在重型胎盘早剥，胎儿表现为胎心率的异常甚至胎心消失；胎心监护表现为反复的晚期和变异减速，胎心率基线变异减小，心率过慢和正弦波形；异常的胎心率表现是胎儿预后不良的信号，需要迅速采取措施抢救胎儿。


 


另外触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。


 


3．临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。

 

阴道出血特征为陈旧性不凝血，绝大多数发生在孕34周以后，往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。对产前发生不规律腹痛的孕妇，如发生阴道出血增多、高张性子宫收缩、血性羊水等情况应予以高度重视，进行动态监测，在排除宫颈出血、前置胎盘等因素后，应考虑是否发生胎盘早剥。在伴有胎儿死亡的隐性早剥病例，剥离的胎盘组织大量释放组织凝血活酶入血，凝血因子大量消耗，其首发的临床表现是DIC造成的异常阴道出血。

 

腹痛的严重程度不一，甚至无腹痛。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。

 

部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。


三、胎盘早剥诊断的辅助检查


1.B超：B超检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，准确率在25％-50%左右。B超检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。B超不能作为判断胎盘早剥的唯一手段。


2. 胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。


3．实验室检查：主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及时发现DIC。


四、胎盘早剥的治疗



胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。处理胎盘早剥一定要果断，不可优柔寡断。胎盘早剥的治疗方法分为以下几种：




1.保守治疗：对于孕20~34+6周0~Ⅰ级胎盘早剥者，可予以保守治疗。孕34周以前者需给予地塞米松皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕28~32周，以及<28孕周的极早产产妇，如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗过程中，应密切动态监测胎盘剥离的情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。



2. 终止妊娠：一旦确诊II、III级胎盘早剥应及时终止妊娠。(1)阴道分娩：0~Ⅰ级胎盘早剥，孕妇病情平稳，且短时间内可分娩。(2)剖宫产术分娩：Ⅰ级胎盘早剥合并胎儿窘迫；II级胎盘早剥，短时间内不能分娩；III级胎盘早剥，不能立即分娩，孕妇情况危急。


五、再次妊娠的处理


发生胎盘早剥的妇女再次妊娠，胎盘早剥的再发风险增加10倍，且早产和子痫前期在内的不良妊娠结局风险也增加。目前尚无干预措施降低这种风险，但应避免一些危险因素，如高血压、吸烟和可卡因的使用等。推荐有遗传性血栓形成倾向的妇女再次妊娠进行血栓的预防性治疗。在中期妊娠进行每4周一次的产前检查，建议在胎肺成熟的情况下，有两次或以上胎盘早剥史的孕妇在34~37周左右终止妊娠。


综上所述，正确认识胎盘早剥，及早识别胎盘早剥的早期临床表现，关注高危人群，积极识别不典型胎盘早剥，早期干预及治疗，这对于处理胎盘早剥非常重要。