宫颈癌根治术

1、妇产科在线：王教授,您好,感谢您接受妇产科在线的采访！宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，随着微创技术的不断发展，腹腔镜下宫颈癌根治术在早期宫颈癌治疗中显示出了一定的优势，您重点致力于妇科各种良恶性肿瘤的研究及诊治工作，请您谈一下宫颈癌腹腔镜手术的的治疗优势及局限。


王世军教授：首先感谢妇产科在线记者的采访。宫颈癌根治术是一种非常古老的手术方式，1895年，美国霍夫金斯大学的Clark医生进行了第一例经腹广泛子宫切除术， 至今已经有100多年的历史。随着宫颈癌手术方式的不断完善，在许多方面取得了进展：（1）在保留功能方面，主要有两个术式，一是广泛宫颈切除术，是1986年法国的Dargent教授开展，目前我国做的也很多，这种术式的开展为年轻的有生育要求的早期宫颈癌患者带来了福因；二是提高患者生活质量，保留神经的宫颈癌根治术，最早在日本做的较多，当时都是开腹，现在一般在腹腔镜下完成。此术式降低了传统宫颈癌根治术神经损伤所致的膀胱、直肠及性功能障碍的发生率，提高了患者术后生活质量。（2）2008年，日本的宫颈癌会议中提出Q-M分型，比以往宫颈癌的分型（Piver 1974）描述更加具体，手术范围更加标准统一，易于宫颈癌根治术的质量控制，现已在临床广泛应用。（3）腹腔镜在宫颈癌根治术中的应用。腹腔镜在宫颈癌手术中的应用优势除了出血少、恢复快，住院时间短等微创方面外，最主要的优点是腹腔镜具有放大作用，在放大、清晰的视野下盆底的解剖暴露的更加清楚，加之各种能量器械（如超声刀、百克钳等）的应用，能很好地控制出血，真正做到“清清楚楚解剖，明明白白手术”。开腹宫颈癌根治术视野暴露困难，出血相对较多，解剖层次欠清楚，术后恢复慢。宫颈癌腹腔镜手术也存在一定的局限性——学习曲线长，对年轻医生需要掌握腹腔镜基本操作技能，这需要一个漫长的学习过程。从操作方面来看，腹腔镜下宫颈癌根治术没有太大的局限性，唯一的局限性就是在应急状态下的处理，如血管的损伤，镜下缝合损伤血管需要很好的心理素质和良好的缝合技术。如果镜下处理不了这些应急、致命性的血管损伤，可能行开腹手术相对安全。另外，腹腔镜下宫颈癌根治术、能量器械对切缘病理会有一定的影响。当然，现在腹腔镜手术都能做得很彻底，不会对愈后产生不良影响。


2、妇产科在线：经过 30 余年的探索和发展，宫颈癌腹腔镜手术以其特有的微创优势和临床效果，改变了妇科肿瘤医生的传统理念，显示出强大的生命力和广阔的应用前景。请您谈一下腹腔镜广泛子宫切除术中应该把握的关键技术及如何避免输尿管的损伤。


王世军教授：无论是传统的开腹宫颈癌手术还是腹腔镜下的宫颈癌手术，关键技术主要是掌握熟悉解剖。宫颈癌手术本身就是解剖型手术， 确切地讲应该是血管解剖手术。解剖血管暴露清楚，控制好出血，视野清晰，手术就会做得“行如流水”。腹腔镜广泛子宫切除术关键点主要有以下几个：（1）膀胱宫颈韧带的处理。膀胱宫颈韧带是连接膀胱与宫颈之间的韧带，其内输尿管穿过，也称之为输尿管“隧道”，其上方称之为“前叶”下方称之为“后叶”。在输尿管上方主要有子宫动脉和伴行一条子宫浅静脉，子宫动脉很清楚，但是子宫浅静脉不清楚，术中容易出血，造成视野不清晰，很难处理。因此，在处理输尿管隧道之前，先把子宫动脉和子宫浅静脉，游离暴露清楚，凝切控制出血，暴漏出膀胱宫颈韧带。膀胱宫颈韧带前叶主要是纤维结缔组织，其中有膀胱宫颈动静脉，超声刀凝切即可，关键是膀胱宫颈韧带后叶，有膀胱浅静脉、膀胱中静脉、膀胱深静脉，静脉不像动脉那样“规矩”，有些人有三条，有些人两条，应仔细分离暴露，如果暴露不清引起出血视野不清晰，会对输尿管及膀胱造成损伤。（2）主韧带的处理。主韧带的处理是宫颈癌手术之关键，要求宽度，贴近盆壁切除。主韧带的上方是血管区，下方是纤维结缔组织和神经区。血管区有膀胱下动脉，很细，供应膀胱下壁，还有子宫浅静脉、深静脉、中静脉，切除时应游离暴露主韧带中血管，切除的深度应在子宫深静脉的上方，避免损伤其下方的盆腔内脏神经。关于妇科手术输尿管的损伤，在宫颈癌根治术的手术过程中，由于输尿管宫旁部分充分暴露，因此损伤输尿管相对较少。输尿管损伤大部分发生在由于肿瘤、炎症、内异症等引起输尿管及其周围正常解剖结构丧失，术中没有暴露输尿管所致。比如子宫腺肌症的全子宫切除损伤输尿管的概率远大于宫颈癌根治术。术中避免输尿管的损伤的方法，主要是熟悉输尿管正常解剖位置，必要时充分暴露输尿管，“敬而远之”。


3、妇产科在线：腹腔镜下盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结活检或切除作为宫颈癌辅助手术分期是安全和准确的程序，但腹主动脉旁淋巴结切除手术风险较高。请您谈一下腹腔镜宫颈癌腹主动脉旁淋巴结切除术的要点及注意事项。


王世军教授：在妇科三大恶性肿瘤（卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌）的分期中，目前只有宫颈癌延用FIGO的临床分期，淋巴结尚未纳入分期之中，宫颈癌根治术淋巴结切除，其目的在于减轻转移淋巴结的肿瘤负荷、指导术后治疗方案的制定、评估预后。宫颈癌手术不强调腹主动脉旁淋巴结高位切除（肾血管水平），一般要求到肠系膜下动脉水平，此部位腹主动脉和下腔静脉都没有大的分支，因此相对来说风险要比高位腹主动脉旁淋巴结切除低。手术时先从动脉开始，在腹主动脉表面打开腹膜及血管鞘，用超声刀沿腹主动脉表面逐渐分离淋巴结，暴露右侧淋巴结的“内界”下至左右髂总动脉分叉处；分离右侧淋巴结的“外界”，注意游离输尿管，避免损伤输尿管，一直到肠系膜下动脉的水平。“内外界”限暴露清楚后，于肠系膜下动脉水平，在下腔静脉表面切断淋巴结，超声刀逐渐沿下腔静脉表面往下切除淋巴结，看清下腔静脉表面，要小心精细分离，保持淋巴结适当张力，切勿过度牵拉，是避免细小分支断裂和下腔静脉损伤之关键。切除腹主动脉旁左侧淋巴结，由于没有下腔静脉，相对来讲安全一些，注意不要误伤左侧输尿管，先沿着腹主动脉左侧肠系膜下动脉下方，沿动脉表面分离清楚，然后再沿着肠系膜下动脉分离外侧的边界，暴露左侧输尿管，看到腰大肌，分离至左侧肠系膜下动脉下方，切断，切除左侧腹主动脉旁淋巴结。


4.妇产科在线：盆腔淋巴囊肿是宫颈癌手术的常见并发症，随着腹腔镜宫颈癌手术的广泛应用，盆腔淋巴囊肿出现的机会已经有所减少。请您就您的临床经验谈谈宫颈癌腹腔镜手术中如何避免淋巴囊肿的发生及发生淋巴囊肿的处理。


王世军教授：淋巴囊肿是淋巴结切除后常见的并发症，避免或降低淋巴结切除术术后淋巴囊肿的形成应注意一下两点：（1）淋巴结及淋巴管整体切除，上下两端要用能量器械闭合淋巴管，减少淋巴液外漏。（2）术中留置引流管充分引流，可以降低术后淋巴囊肿的发生率。传统的阴道断端引流，优点是引流充分，弊端是不能保留过久，容易导致逆行感染。我个人习惯是腹壁引流，由腹腔镜穿刺口放置引流管，优点是可以长时间留置引流，一般引流液在200ml左右时可以拔除引流管。术后如果发生淋巴囊肿，囊肿不大，没有症状，可以观察；如果出现下肢水肿、发烧、感染等症状，一定要处理。比较简单的处理方法是B超引导下穿刺引流，穿刺管一定要留置，待淋巴液逐渐减少，淋巴管闭合后拔除。如感染抗炎治疗后反复发作，需要手术处理，清除囊肿内液体及囊肿壁，充分引流。以上内容是我个人在临床工作中的一点体会，如有不当之处，敬请指正！谢谢！


妇产科在线：非常感谢您的耐心解答！


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