7子宫内膜癌

陈晓军教授


【专家介绍】

陈晓军，女，复旦大学附属妇产科医院主任医师，医学博士，党委副书记。擅长子宫内膜增生性病变，子宫内膜癌，宫体肿瘤，妇科常见病、多发病、妇科肿瘤、盆底功能障碍、尿失禁等疾病的诊治。


提及早期子宫内膜癌和癌前病变的诊疗模式，陈教授表示，红房子医院子宫内膜病变团队自2015年8月起对需要保留生育功能的这类患者采用多学科诊疗模式进行精准治疗。一年来，在该模式下已经治疗了两百余例的子宫内膜不典型性增生和早期内膜癌病例。多科会诊模式显著提高了早期子宫内膜癌和不典型增生的治疗效果及远期预后。根据初步的病例汇总和分析，对于早期内膜癌和子宫内膜不典型增生治疗的完全有效率达到90%以上，而通常文献报道这类病例的治疗有效率徘徊在70-80%。治疗效果的显著提高应归功于多学科诊疗（MTD）模式，包括妇科肿瘤、病理、宫腔镜、生殖内分泌、影像等多科协作，为患者制定个体化诊疗方案，从而达到精准化诊疗，有效提高疗效。


虽然子宫内膜癌和子宫内膜不典型性增生的治疗方法都是应用大剂量孕激素治疗，但由于不同个体子宫内膜病变及背景因素各不相同，对药物反应也因人而异，笼统地将一成不变的治疗方案用在所有患者身上显然是不合适的。例如，我们的研究发现大约30%的患者合并胰岛素抵抗，有没有合并胰岛素抵抗，自然发病原因也会有差别。合并胰岛素抵抗的病人,血清雌激素水平和正常人没有太大差别，可能是通过炎症细胞、炎症因子等慢性炎症反应，使子宫内膜局部对雌激素敏感性增高。而对于没有胰岛素抵抗的这部分病人，血清游离性雌激素水平会比正常对照组稍高，同时伴随载脂蛋白A水平异常。由于发病机制存在差异，可能导致患者对同样的治疗方案反应不同。还有一部分Lynch综合征病人，由于遗传性基因突变导致细胞DNA修复障碍，是患者一生中子宫内膜癌发病风险高达50%。这类患者跟激素相关的内膜癌不同，通常没有卵巢排卵功能障碍，平时月经正常，以突然发现子宫内膜异常病变为主要临床表现。对于这类患者，激素治疗显然不是恰当的选择。所以在对每个病人进行治疗之前，我们都会进行多学科综合性的评估，除了相关病因的评估以外，还包括高危因素，病理类型，遗传学、影像等综合评估。


目前对这部分病人药物治疗首先采用大剂量孕激素治疗，但这种治疗方法可能会发生血栓的风险，而一旦发生血栓，会使得治疗更为棘手。我们也曾碰到过这样的病人，用了几个月，或者才用一个月的大剂量孕激素，就发现浅静脉血栓的形成。因此为了保证病人安全和提高疗效，需要对每位病人进行详细的高危因素分析，针对这类容易发生血栓如有吸烟习惯、过度肥胖、合并高血压等的病人就不适合采用大剂量孕激素治疗，需要采用GnRH或配伍使用曼月乐环等其他替代方案。总之，治疗启动前应对病人进行全面评估，了解哪些患者是血栓高危人群，哪些是低危人群，从而选择最佳治疗方案。


除了对病人的高危因素和病因进行分析外，还要对病人的病灶大小、部位进行影像学检查。影像学的评估有助于判断有没有肌层浸润可能性，因为并不是所有的早期内膜癌都适宜保留生育功能的治疗，存在肌层浸润的患者就不适合该治疗方法了。临床上患者做了诊刮后，B超或者磁共振如果提示子宫内膜基底层不全了，不是一条线了，或者当中有缺陷了，说明可能有肌层浸润，但也可能是刮宫导致的内膜损伤。此时我们的经验是在影像学的指导下，对可能有浸润的异常部位局部浅肌层取材做病理检查，可以进一步确定诊断。通常对有异常子宫出血的病人进行诊刮，病理发现诊刮出来的组织是子宫内膜不典型，可能有17-52%的病人实际上是合并子宫内膜癌的，而诊刮只能刮到50%的宫腔内膜，所以可能会出现一个漏诊。宫腔镜下可以对宫腔病变进行一个比较完全的评估。此外，病灶是局灶性还是弥漫性，宫腔镜的处理完全不同。病人最终目的是要生孩子的，若是内膜破坏的非常严重的话，成功机率只有30%。因此在治疗过程中，在去除病灶的同时注意内膜保护至关重要，一般而言，如果病灶弥漫，我们以刮为主，而病灶局限，宫腔镜下以电切为主，但同时注意子宫内膜基底层的保护。


大多数早期内膜癌及子宫内膜不典型增生可以治疗好的，但也有些病人9个月还不能治好。这个时候就需要多学科会诊，包括病理的免疫组化分析，遗传病抗磷脂综合症的筛查，来决定是不是适合进一步治疗，或者更改相应的治疗方案，绝大多数病人还是可以治愈的，治愈后的病人要慎重进行促排卵治疗，因为不适合的促排卵方案可能会导致内膜病变的复发。


总之，通过多学科团队的综合评估，我们会给病人制定一个个体化的治疗方案。治疗方案确定后，我们会给病人每3个月再进行宫腔镜的评估及病理检查。我们子宫内膜癌诊疗团队最开始成立时，病人治疗后生育状况不太乐观，在近一年的努力下，通过大家的共同努力，集思广益，持续改进，更注重保护子宫内膜，越来越多的病人生育宝宝了，非常令人高兴。此外，治疗好的病人，无论是否有生育意愿，我们还会为其制定一个个体化的预防复发方案，针对没有任何高危因素的预后患者，不愿意放环，我们就建议平时口服避孕药。有的病人觉得吃药麻烦，或者存在避孕药高危因素，我们就建议子宫内放置曼月乐环，进行定期的评估。也有的病人啥也不愿意用，我们就建议其月经后半周期的孕激素治疗。最终目的就是希望病人能够达到一个更高的治愈率，可以安全地实现其生育要求。


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