【专家简介】

    冷金花，主任医师，教授，博士研究生导师，北京协和医院妇产科专家。妇产科分会妇科内镜学组副组长，中国医师协会妇产科分会委员，卫生部妇科内镜考评委员会常务理事，北京市政协委员，多个核心杂志常务编委。擅长：子宫内膜异位症的诊治及妇科腹腔镜手术。

 

    子宫内膜异位症是妇科常见疾病，其中深部内膜异位症（DIE）是一种特殊类型的子宫内膜异位症。DIE是指病灶浸润腹膜下深度超过5mm的内异症病变，它的特点是病灶主要位于盆腔的后方，与肠管、输尿管、阴道和膀胱关系密切，可浸润直肠、膀胱、输尿管等部位，从而引起一系列的临床问题如疼痛、肠道和（或）泌尿系症状等等。由于深部浸润与痛经、深部性交痛密切相关，因此近年来引起人们越来越广泛的重视。

 

DIE的分布与症状

 

    绝大部分DIE发生于子宫的后部，其影响到肠管、输尿管、膀胱的比例占10%左右，且其浸润部位与症状有一定相关性，表现形式也是多种多样的。主要表现为痛经、慢性盆腔疼痛、、性交疼痛等各种疼痛，查体时可以触及结节状病灶。消化道症状为大便痛、肠痉挛、便秘或者腹泻、有时会出现周期性便血，还可能有阴道不规则出血。下图为2003-2008年在北京协和医院抽取的176例DIE患者的临床分析：

 

DIE的手术治疗

 

 一．手术指征与原则

 

    手术是DIE首选的治疗方法，它可以有效缓解疼痛，但不是所有的DIE患者都需要手术，当出现下述症状的患者应考虑手术治疗：

 

    1、疼痛症状/消化道症状明显；

 

    2、合并卵巢内膜异位囊肿或者不育；

 

    3、药物治疗无效

 

    查体可触及子宫后方触痛结节，手术的目的是尽量切净病灶，分离粘连，缓解症状。手术及术后的组织病理学检查是确诊DIE的金标准。但因DIE的盆腔解剖特点，如严重粘连，无明显解剖层次；病灶定位不清；宫骶韧带以及周围腹膜增厚，纤维化，甚至形成冰冻骨盆；卵巢内膜异位囊肿与后盆腔及肠管粘连；合并存在子宫腺肌症，所以大大增加了手术的操作难度，有报道并发症可高达10%，包括肠道并发症和泌尿系并发症等。因此在进行DIE手术时，要遵循以下几点手术的基本要点：

 

    1、盆腔解剖的恢复

 

    2、重要解剖标志辨认

 

    3、病灶的范围判断

 

    4、分部位切除病灶

 

    5、彻底止血和分离粘连

 

    DIE手术属于有危险因素存在的一种手术类型。正如墨菲法则提到，当一种危险的潜在因素存在时，这种危险迟早会发生。所以即便是再有经验的医生也应提高警惕，精益求精，尽可能的减少手术并发症的出现。

 

二.腹腔镜技术

 

    腹腔镜技术的发展和设备的改进使得这项技术成为DIE治疗的首选手术方式，上世纪九十年代初开始就有报道腹腔镜下切除位于子宫骶韧带和阴道直肠隔的DIE结节。

 

    腹腔镜手术操作的方式包括：

 

    1、盆腔粘连和子宫直肠的分离；

 

    2、输尿管粘连的分离和解剖，对于侵犯输尿管肌层或粘膜层，造成输尿管狭窄、梗阻时需要做部分输尿管切除及吻合；

 

    3、阴道/肠道病灶的切除，侵犯肠管深肌层或全层，造成梗阻或狭窄时，需要做部分肠切除；

 

    4、止血及防粘连，手术过程较复杂，易发生术后粘连、出血等问题，因此术中要特别注意避免严重并发症的发生。

 

    对于手术后复发的DIE患者，如果年龄较大，又没有生育要求，可以考虑子宫双附件切除。

 

    术后粘连常见，因此手术时应该放置放粘连之际以减少粘连形成的机会。

 

 

小结

 

    DIE是一种慢性紧张性良性疾病，侵犯范围广，临床症状多种多样，严重影响患者的生活质量；DIE解剖不清，手术困难；手术中解剖结构的辨认以及规范的手术操作是减少并发症的关键。