李光仪 教授

【专家简介】

    李光仪，男，主任医师，曾任佛山市第一人民医院妇产科主任21年，中山医科大学硕士研究生导师，从事妇产科临床、科研、教学37多年，有丰富的临床经验，擅长妇科肿瘤的诊断治疗及多种大型手术。在国内率先开展腹腔镜下广泛全子宫切除、腹主动脉旁淋巴结清扫、盆腔淋巴结清扫、大网膜切除用于治疗早期子宫体癌、子宫颈癌及卵巢癌。曾先后到美国、印度、新加坡、澳洲、香港等地参加国际腹腔镜学术研讨会及专题学术讲座。


    现任美国内镜医师协会会员、中华妇产科内镜学会顾问、卫生部妇科内镜专家组成员、卫生部妇科内镜培训（佛山）基地主任、佛山市第一人民医院内镜培训中心主任、医院首席专家，《中国微创外科杂志》副主编、《中国实用妇科与产科杂志》、《实用妇产科杂志》、《近代妇产科进展》等多家杂志常务编委或编委。公开发表论著50多篇，主编《实用妇科腹腔镜手术学第一、二版》、《妇科腹腔镜手术并发症防治》、《妇科腹腔镜操作手册》、《妇科腹腔镜手术难点与对策》等五本专著，参与主编《现代微创外科与麻醉》、《实用微创外科手册》二本专著，参编专著十本。获省、市科技进步奖5项。

 

妇产科在线：

    尊敬的李光仪教授，您好！非常感谢您接受妇产科在线的采访。我们都知道腹腔镜手术因融合诊断与治疗为同一过程而广泛应用于妇科领域。现在国内外子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌在腹腔镜下实施广泛子宫切除术、腹主动脉旁淋巴清扫术、盆腔淋巴清扫术、已经比较普遍，能不能请您谈一下腹腔镜手术在用于妇科恶性肿瘤的过程？


李光仪教授：
    妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术最早在国外开始。腹腔镜手术介入妇科恶性肿瘤领域的早期，在腹腔镜下完成根治性子宫切除具有相当大的难度和风险，中转开腹率和并发症发生率均较高。早期，多数学者通过腹腔镜手术切除盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结后，采用腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除术来完成宫颈癌的根治性手术治疗。可以说，现在腹腔镜已经比较普遍得用于妇科恶性肿瘤的治疗了。


    腹腔镜下宫颈癌根治性手术：1998年底，作者对1例子宫颈癌ⅡA患者施行了腹腔镜下的根治术，按子宫颈癌手术的切除范围，将双侧盆腔淋巴结整块清除及完成广泛全子宫切除，手术耗时近360分钟，开创了国内腹腔镜下子宫颈癌根治术的先例。2000年在佛山开展了第一次全国内镜学术会议，会议上我及我的团队为400多名代表演示了腹腔镜下宫颈癌根治手术，反响较大。尽管当时认为腹腔镜下宫颈癌根治术不符合妇科肿瘤手术的治疗原则，但毕竟还是认可腹腔镜下能做宫颈癌根治手术。大概是2006年吧，中国妇产科学会妇科肿瘤学组在合肥专门召开宫颈癌的手术研讨会，会议上同时演示了腹式宫颈癌根治术、腹腔镜下宫颈癌根治术及阴式子宫广泛切除术，从此，腹腔镜下宫颈癌根治术迅速开展。


    腹腔镜下宫颈根治性切除术：根治性宫颈切除术给有生育要求的妇女带来了机会和希望，该术改变了宫颈癌传统的治疗方法，其疗效同标准治疗方法相近，但却使患者保存了生育功能，近年来越来越多地用于治疗早期宫颈癌。保留子宫体的宫颈癌根治术是近年来妇科肿瘤保守性手术领域中最令人振奋不已的新进展，在宫颈癌治疗史上起到了里程碑的作用。它在不违背肿瘤治疗原则的前提下充分体现了人性化，个体化的特点，既吸收了传统根治性手术的彻底性精华，又保留了患者的生育能力，提高了患者的生活质量，且在严格选择病例的条件下，术后复发率，存活率及并发症均与传统手术相似，为年轻的迫切需要生育的早期宫颈癌患者提供了一种安全、有效而合理的治疗选择，被肿瘤界视为21世纪宫颈癌手术的发展标志，有望替代根治性子宫切除术成为治疗早期宫颈癌的标准术式。


    腹腔镜下内膜癌分期性手术：根据目前按FIGO 要求，内膜癌应该行分期性手术，包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，判断其有否转移，以确定治疗方案。根据内膜癌的手术指征，相对说，在妇科恶性肿瘤中，腹腔镜手术用于治疗早期子宫内膜癌的争议是较少的。目前国外一些妇科教科书已将腹腔镜手术列为治疗子宫内膜癌的手术方法之一。


    临床I期的子宫内膜癌中，病理分级G1 患者3％存在淋巴结转移，病理分级G3 18％淋巴结转移；当浸润深肌层者，有35％盆腔淋巴结转移，17％腹主动脉旁淋巴结转移。因此，腹膜后淋巴结切除术在子宫内膜癌的分期和治疗中有重要意义。Ic以上、病理分级G3、高危组织类型如浆液性乳头状腺癌或透明细胞癌等应该进行淋巴结切除。


    腹腔镜下卵巢癌手术：卵巢癌属于一种较为特殊的癌种，因为卵巢暴露在腹腔里面，所以很难得到早期诊治。当卵巢癌一旦确诊时，往往已经属于中晚期了。最开始我们认为卵巢癌不应该在腹腔镜下进行手术，但也开始做一些早期腹腔镜下大网膜、卵巢附件的切除，淋巴的清扫和阑尾切除的手术，而如今，因为娴熟的手术技术、先进的设备和开腹的地毯式手术方法，对于腹腔镜下中晚期的卵巢癌手术都能够顺利的进行，也将诊断与治疗融合为同一过程。

 

妇产科在线：

    随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤已越来越多，但各专家的操作技巧存在着较大的人为差异，因而也影响着腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的手术疗效、手术并发症以及总体疗效等方面，能不能请您谈一下对腹腔镜手术如何防止并发症，以及防止术中出血？


李光仪教授：
    妇科恶性肿瘤的手术关键在于防止并发症。衡量一个手术的好坏通常是看并发症发生率的高低。比如一些简单的小手术（附件的切除）可以做到无血；而对于一些大的手术，出血的问题还是不可避免的，例如宫颈癌的广泛切除、盆腔淋巴结的清扫、腹主动脉旁淋巴结的清扫等。腹腔镜手术中必须保证视野清晰，视野清晰则解剖图像就会清晰，并发症也会相应减少，每一个过程要一步一步的做好。视野清晰是最关键的手术步骤。止血出血是要及时吸净，要持续性止血。腹腔镜手术并发症的高低是与术中止血的方法有一定关系的，止血时要远离脏器、输尿管、直肠这些解剖部位。要把手术做好一定要把解剖搞清楚，要想搞清解剖就一定要把血止好。我们有时候术后会发现肠管瘘或者输尿管瘘，就是因为没有看清楚脏器的解剖。


    我觉得，手术大夫作为一个医学专家还不够，应该去追求成为一个医学艺术家、美术家。画家对他们的作品极为严谨，稍有一点庇漏，就得重来，直到完美为止。画家对作品可以重来，手术则只能一次成功。一个手术成功了，说明你会做了，但没有体会；一个手术做好了，自己满意了，说明你已经有体会了，但还没有心得；如果一个手术做了以后自己满意，别人也满意，特别是让同道们看了以后感觉到是在欣赏艺术表演，那说明你既有了体会也有了心得，手术可以算得上得以应手了，是一幅具有欣赏价值的优质“作品”了，你已经是一个医学艺术家了。手术精益求精，关键对细节的处理。细节决定成败，细节决定并发症的高低。开展腹腔镜手术的妇产科大夫都具有开腹手术的基础，都基本掌握妇科手术的操作步骤，现在从立体（开腹）手术变成平面（腹腔镜）手术，除了视觉差异，技术路线改变以外，手术指征、操作步骤基本不变。预防术后并发症重要的是术中能够发现并发症。不管术中多严重的并发症发生，只要处理好，哪怕中转开腹，如果没有危及病人的健康及生命，病人和家属都会理解。术后出现哪怕是预料中的并发症，患者及家属都会觉得医生没有尽职尽责，就会有意见，甚至是医疗纠纷，以为多做就有经验、多做就可以预防并发症的观点是不明智的。只做不动脑，永远是个手术匠，边做边思考，终会成为医学艺术家，终能避免并发症发生。为了预防手术并发症的发生，医生们绞尽了脑汁，其中，为了保证术野的清晰，不得不把手术中产生的烟雾排放到手术间，要知道，这种烟雾在显微镜下全都是颗粒样的、对人体有害的物质，医生们为了看清术野、为了保证手术成功，长年累月都处在危害健康的环境中，他们把健康献给了病人。有人说现在做人的标准“身体第一、家庭第二、朋友第三、事业第四”，但在医生这个行业，事业永远第一，身体永远在最后。这不是医生的境界高，而是医生的职业道德所在。

 

妇产科在线：
    您是一位非常强调以人为本重视患者生存质量的医生，目前保留血管的子宫次全切术对保留卵巢功能有什么影响呢？


李光仪教授：
    我们尝试在腹腔镜下保留子宫血管的手术，而且此手术并不困难，从理论上来说保留下来的子宫动脉对保护卵巢功能是有作用的，因为卵巢血供的分布变化很大，根据卵巢动脉及子宫动脉卵巢支两者对卵巢的供应关系，可分为4种类型：Ⅰ型为卵巢动脉与子宫动脉混合供应型，比较多见，为两者在卵巢门吻合的血管共同营养卵巢；Ⅱ型为卵巢动脉与子宫动脉各供应一半；Ⅲ型为仅子宫动脉供应的子宫动脉优势型；Ⅳ为卵巢动脉优势型。鉴于卵巢血液供应的以上差异，传统的子宫切除术将对患者术后的卵巢功能产生一定程度的影响，尤其是Ⅲ型患者术后卵巢将几乎无血液供应。从这一角度来说呢，75%卵巢的血液供应是与子宫动脉有关的，所以从理论上讲，保留此血管就保证了100%卵巢血液的供应。


    随着女性年龄的增大卵巢功能也会衰退。所以对45岁以上的患者值不值得做这个手术就是另一个话题了。对于年轻患者，一定要选择手术的时候还是可以考虑的，但是也应尽量避免子宫切除！尽量不要把患者的子宫切掉，不要轻易的去伤害它，因为可以说保留了子宫也是保留了女人的自信。

 

妇产科在线：

    腹腔镜手术只是治疗的一部分，术后管理应该做好哪些方面呢？


李光仪教授：
    术后管理是保证腹腔镜手术成功的措施之一。并不是做完手术就万事大吉，可以掉以轻心了，必须密切观察术后的所有变化，及时发现问题、及时诊断、及时处理。


      一般而言，手术后注意皮下气肿、腹腔内出血、尿潴留、血栓性静脉炎等并发症发生，及时处理。老年患者手术后还要注意安全护理，比如防跌倒、预防心脑血管意外的发生。此外，还要注意术后的心理护理，比如解除依赖心理、解除术后心理顾虑，特别是大手术后的病人，一旦从麻醉中清醒过来，首先是想知道手术是否成功，疾病是否根治，机体功能是否恢复等，心里总不踏实，希望得到确切的答案。因此，当患者清醒后，护士应以欣喜的表情、温暖的语句向患者表示祝贺，告诉她由于她的配合，手术的效果很好、很成功。具体来说：


    第一，对于简单的附件切除、子宫肌瘤剔除等手术，造成脏器损伤的机率比较小，此类手术后主要是观察有无腹腔内出血，这是非常重要的，特别是子宫肌瘤剔除术后，当我们的缝合技术不太熟练的时候，预防发生早期腹腔内出血是重中之重。


    第二，对于全子宫切除，没有把输尿管解剖看清楚的时候，术后2周内必须观察有无腹痛、有无低热、有无腹水，如果有其中一种就要考虑有无输尿管的损伤，及时诊断、及时处理。


    第三，对于广泛全子宫切除术，在术后48h以后引流液应该非常少了，如果此时引流液不少反而增多，首先要考虑有无膀胱或输尿管的损伤，及时诊断、及时处理。