第二章 宫颈环扎术

第六节 手术相关问题的研究与探讨

（一）缝针选择问题
（1）对于在早中孕期实施的预防性宫颈环扎术，尤其是存在宫颈瘢痕的病例，因宫颈组织较坚韧，以选择角针为宜，避免进针困难增加宫颈牵拉从而易诱发术后宫缩。
（2）对于宫口开大胎囊已经突入阴道者，此时宫颈组织往往很薄，以选择圆针为宜，减少组织损伤，以避免和减少术后宫缩引发的宫颈组织豁开。
（3）对于缝针的选择并无一定要求，但是无论实施何种宫颈环扎术，预防性抑或胎囊在阴道内的紧急环扎术，缝针均不宜过于粗大或过长。选择直径约2cm的半圆曲度的胖圆针抑或胖角针为宜，针眼即能使缝线穿过又与缝线连接过渡平滑，针体又不至于过粗而增加组织损伤，而且针的曲度和长度又适宜在狭窄的阴道内回旋有余，尤其当很大的胎囊阻挡在阴道内时可以避免损伤或划破胎囊。（见图4）

（二）缝线选择问题
对于宫颈环扎术的缝线有多种选择，有用10 号丝线，有选择2号尼龙线双股或丝带线及慕丝林线等。最好的缝线以有涩度而不滑，宽度适中易固定而不损伤组织为佳。笔者在临床中采用2号不可吸收的尼龙线 2根穿过胖圆针或胖角针由4股编织成2mm宽的带状线，使得穿过组织的针道线道吻合，同时线带涩而不滑，宽度适中易固定，尤其对于宫口开大宫颈组织很薄且有宫缩的病例有很小的切割力，对组织创伤小，保证宫颈环扎术保胎的成功，现在已经在临床广法推广应用。（见图5）

【解读】

（三）是不是MacDonald术式和hirodkar术式适用所有的情况

在临床实践中，并不是MacDonald术式和Shirodkar术式适用所有的情况。在有些病例，如曾经经历环扎失败的孕妇，宫颈已经被缝线截断、或曾经经历宫颈锥切术宫颈成断壁残垣等，有些病例几乎无宫颈可言者。对于这样的情形，无法施行环绕宫颈的环扎式缝扎术。此时如果还能够抓起少许宫颈，也可以做“U”型缝合。仍然不行可以行“对合托底”的交叉缝合术，将开大的宫口关闭。（见图10）。

【解读】

（四）如何适中掌握宫颈口环扎线紧度
预防性环扎是较容易操作的手术，宫颈形态无变化，胎囊也未脱出，环扎后宫颈口宽度在4-5mm即可。但对于宫口开得较大、胎囊脱出较多的病例，此时胎囊有如吹胀的气球即使回缩后也不能恢复到原有弹性程度，宫颈口的任何小缝隙都有可能使胎囊再次溜出宫颈口来形成水滴状或白炽灯泡状的大水囊。对于这样的病例宫颈口缝线的紧度以不影响宫颈组织血供为限度，并能避免留有的缝隙能使羊水沥出在环扎宫颈口外再形成水囊，笔者推荐宫颈口缝线的紧度以达到用小指轻触轻松握拳后尺侧小指屈曲形成的陷凹感觉度即可（见图11）。并要在手术台上观察一会宫颈的色泽变化。如果色泽无变化，此时不必担心宫颈环扎过紧问题，因为开大的宫口在抑制宫缩及环扎术后宫颈会逐渐回缩，此外，随妊娠进展，宫颈组织也有变化，缝线会随之相应变松而不会影响宫颈组织的血液循环。否则会出现“衣带渐宽”的被动境地，也就是胎囊再次溜出。

【解读】

（五）何时考虑双重线环扎宫颈
对于宫口已经进行开大6cm-7cm以上，胎囊严重突入阴道的病例，必要时酌情实施双重线环扎。此时，第一道缝线环绕高度很难达到较高境地，可能只能抓起不到1cm长的宫颈组织，而且，宫颈组织极薄，即要承受来自宫腔的压力还要承受缝线的切割力。双重线环扎即可起到一定的加固作用，也可以避免已经松弛的胎囊从狭小的宫口再次脱入阴道形成白炽灯泡状的大水囊。

（六） 再次宫颈环扎术的临床循证问题
针对同一次妊娠期间首次环扎失败后的再次宫颈环扎术也即是重复的宫颈环扎术，是针对手术干预方法的援救环扎。不过， Kimberly在2006年的报道中提出“援救环扎”定义为B超监测宫口扩张1.5cm以上或者胎胞突向阴道时采取的环扎。显然这个概念是针对病情紧急状态而言的援救，但这样显然未能很好的将援救环扎与紧急环扎区分开来，我们提出的“援救环扎”定义应为本次妊娠中第一次环扎失败以后的再次补救环扎，此时的“援救”是针对“环扎手术”而言，也是重复环扎术。援救环扎可以是1次，也可以是2次、3次以上的补救环扎。因为实施重复环扎手术的病例影响因素复杂、难以对照研究，故尚无循证资料提供。
【解读】

（七）如何看待宫颈环扎术后的阴道流液问题
    接受预防性宫颈环扎术者除非是胎膜破裂，否则不应该阴道流液。对于接受预防性宫颈环扎术者阴道流液要进行胎膜完整性的检查。
对于宫颈口开大、胎囊脱入阴道较大的病例在宫颈环扎术后有阴道流液较常见，这是因为在这样的病例往往绒毛膜已经破裂仅存一层羊膜，所以有羊水的渗出。在临床上经常有被误认为是胎膜破裂羊水流出，甚者有被值班人员误拆除了宫颈环扎线。环扎术后当宫颈逐渐回缩后这种情况会消失，所以不必紧张。
【解读】

（北京大学第三医院 杨孜教授解读 ）

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