第二章 宫颈环扎术

第三节 手术步骤

(一) 经阴道宫颈环扎术

• 体位，膀胱截石位；
• 消毒外阴，铺无菌巾单；
• 消毒阴道和宫颈：对于宫口开打并胎囊突入阴道的病历用窥器直视下消毒阴道和宫颈及穹窿；必要的阴道和宫颈管的细菌普通培养和压氧菌培养（对于宫口开大或胎囊突出的病例，宫颈管环境视同阴道环境，不需要重复阴道部的细菌培养）；
• 采用局麻可在术前自行排空小便；采用局域麻醉病例行导尿，并了解膀胱底位置；
• 手术方式：

[宫颈形态变化不大的预防性环扎术]

（1）MacDonald手术：用单叶阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳或宫颈钳夹持宫颈前唇轻轻向下牵拉，靠近阴道穹窿部宫颈内口水平自宫颈11点处进针，出针处在约9-10点处，继而环宫颈缝绕数针，最后在1点处出针，逐渐将环绕宫颈的缝线收紧，将宫颈管缩小到5-10mm经线，在阴道前穹窿部打结扎紧。（见图 1  ）。

[胎囊突入阴道的急症宫颈环扎术]

（2）
改良Shirodkar 手术：用单叶阴道拉钩暴露宫颈后，横行切开宫颈前唇的阴道粘膜，上推膀胱，切开宫颈后春的粘膜，用卵圆钳或Allis钳将宫颈前后唇拉近，从切开的粘膜下由前向后进针，再由后向前进针，从切开的粘膜下出针打结，连续缝合粘膜并包埋线结。( 见图2)。
若胎囊突入阴道堵塞于阴道，不能见到宫颈，可以用小块生理盐水纱布附于胎囊之上略加遮盖，以一个单叶阴道拉钩单向拉开左上部分阴道得已暴露一个象限（9°-12° ）的宫颈边缘，再用无齿卵圆钳夹住此处宫颈略加牵拉，同时在9°~12°区间进针和出针。胎囊脱出较大较深者、宫颈较簿者，针间距离酌情调整在1.5cm左右，行针漂浮，避免穿透宫颈，也要避免进针时刺穿胎膜。继而依次行局部暴露及局部进针和出针，依据宫颈开大情况环宫颈缝绕数针，最后在1点处出针。胎囊脱出较大较深者，注意抑制宫缩减轻胎囊张力，同时取头低较高位，轻轻牵拉缝线，必要时可轻轻施力推送胎囊，逐渐收紧缝线和打结。对于胎囊脱出较大较深者，有时宫颈缩紧后较短，可以在此线水平之上再环扎一道，成为2道双重线环扎。

• 局域麻醉病例留置导尿管；观察宫颈色泽有无变化；

（4）听胎心，胎儿宫内监测；观察宫缩，必要的宫缩抑制剂；抗感染及相应的感染指标监测。
（5）相应存在的母体诱发因素干预和治疗。

• 经腹宫颈环扎术
• 术前准备：同上述。
• 麻醉选择 麻醉可以选择全身麻醉或者局域性脊髓麻醉。可以是连续硬膜外麻醉，也可以是腰麻，也可以选择联合麻醉或腰麻后置管备用。
• 手术操作步骤

（1）体位：平卧位；
（2）留置尿管；消毒，铺无菌巾单；
（3）下腹部横切口打开皮下浅深筋膜，分离腹直肌，打开腹膜；
（4）打开子宫膀胱前筋膜，稍下推膀胱，暴露宫颈峡部；
（5）非孕期手术在子宫峡部水平，孕期手术选择在相当于子宫颈颈内口水平，在子宫动脉下方，采用宽带线（如5mm宽慕丝林线），贴近宫颈组织，由一侧从前向后进针，再在另侧由后向前进针，注意在将线带放置平顺后逐渐收紧打结。两端带针可以分别从两侧由后向前进针，但不利之处是收紧线带时线带将会在组织中行走较长路线，对组织造成损伤的影响大。对于宫颈口开大的病例，注意进针的水平、角度和深度，避免损伤胎膜，导致胎膜破裂。线带要抚平顺，避免以后尤其宫缩活动时线带会成为或象刀具样割裂组织。（见图3为引用图）[11-12] 。
（6）常规关腹
（7）术后注意事项：抗感染及相应的感染指标监测；妊娠期手术在术后注意听胎心，胎儿宫内监测；观察宫缩，必要的宫缩抑制剂。

（北京大学第三医院 杨孜教授解读 ）

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