第二章 宫颈环扎术

第二节 术前评估及术前准备

（一）把握正确的手术时机
如果患者有3次或3次以上不明原因中孕期流产及早产史、在孕前已经有宫颈机能不全的明确诊断者或存在宫颈机能损伤者，建议在13-16周进行选择性环扎。术前需要评估胎儿发育及明确现时无胎儿发育畸形，环扎术后仍然需要继续进行胎儿畸形的产前筛查和超声筛查等系列检查。同时，也是最关键的是针对母体查找导致以往中孕期流产及早产的潜在问题和给予相应的干预和治疗。对于3次以下中孕期流产及早产史者，寻证医学证据不支持预防性环扎术，推荐进行超声监测，出现宫颈变化时行治疗性环扎；对于妊娠期宫颈缩短或有宫颈漏斗形成者，应当谨慎决定紧急环扎术；但注意，单纯的宫颈缩短在2.5cm并不是紧急环扎的指证，还需要进行母体各种高危因素和诱发因素的评估和筛查，并进行宫缩监测以及动态观察，也就是需要对孕妇整体状况进行评估和观察；有些宫颈缩短孕妇可以维持妊娠到近足月或预产期[15]；中期妊娠宫颈在1.0cm-1.5cm，需要更为密切的观察和相应筛查，有宫颈进展趋势者则需要适时宫颈环扎。如果在明确胎儿有存活能力前出现了进行性宫颈变化显示宫颈机能不全则以完成紧急环扎为好；在妊娠期间通过超声和/或体检发现宫颈机能不全证据，宫颈进行性变短、宫颈口开大或胎囊突出宫颈外口者行紧急宫颈环扎术；应当排除炎症存在。
   
（二）宫缩抑制剂的选择
对于宫颈机能不全者一般在术后给预宫缩抑制剂。对于存在宫缩或达到早产临产诊断标准的病例需要在收治时就要给预宫缩抑制剂，尤其是宫口开大胎囊已经突入阴道很深的病例更需要强力抑制宫缩，使膨大的胎囊张力减低也有利于宫颈环扎术的操作。
（三）与患者和家属进行沟通交流获得知情同意
对于宫口开大胎囊已经突入阴道者更需要强化沟通，获得知情同意后还要进行心理辅导，增强信心，减缓紧张情绪，并掌握术后的注意事项和自我监测观察。
（四）人员技术准备
对于胎囊突入阴道较深及宫口开大的病例最好由高年医师和有经验的医师实施操作。
（五）麻醉选择和注意事项  
1）麻醉可以选择全身麻醉或者脊髓麻醉。可以是连续硬膜外麻醉，也可以是单次腰麻。
2）对于宫口开大胎囊已经突入阴道者尤其要注意避免麻醉后的恶心和呕吐，以免腹压增加使已经突入阴道的胎囊压力更大，增加手术难度或致胎膜破裂丢失手术机会；
3）注意避免麻醉后的恶心、呕吐和腹压增加使胎囊破裂而丧失手术机会；
4）对于阴道深、软组织厚的病例，对于宫口开大胎囊已经突入阴道者尤其要注意麻醉肌松效果，避免造成深井中操作；
3）估计手术难度大和操作艰难的手术不宜选择单次腰麻；
4）对于阴道松弛的预防性环扎术也可采取局部麻醉方法：1%利多卡因8~10ml宫颈旁注射，深度1cm，回抽无血后每侧注入4~5ml。也可以采取局部双侧阴部神经阻滞麻醉。避免药物注入血管内。
【解读】

（北京大学第三医院 杨孜教授解读 ）

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