第二章 宫颈环扎术

1. 概述

一、宫颈环扎术与宫颈机能不全
自从1955年Shirodkar及1957年MacDonald描述了宫颈环扎术（Cervical Cerclage Procedures）的临床应用以来，这两种宫颈环扎术尤其是MacDonald成为临床最常用于宫颈机能不全的抗中期妊娠丢失和抗早产的手术方式。迄今尚无证据显示何种手术方式更为优越。宫颈环扎术在抗早产中的作用和对围产结局的影响在各研究报道中的结论也不尽相同。尤其对相关研究进行的荟萃和Meta分析的循证医学探讨，认为宫颈环扎术还不能在有中期妊娠丢失的低中风险人群中得到预防作用的证实，有研究显示，对有宫颈变短的妇女进行Shirodkar预防性环扎并不能减少早产。目前研究显示在高危人群中有一定的预防作用，而高危人群普遍是指曾3次或以上的中期妊娠丢失或早产史抑或伴有宫颈缩短者。ACOG 推荐有3次或3次以上不明原因中孕期流产及早产史，方可行预防性环扎。由此可见，无论是Shirodkar还是MacDonald描述得宫颈环扎术，一般都是在讲述妊娠宫颈形态变化不大的情形下的手术；而上述环扎指正也仅限于有中期妊娠丢失或早产“史”而言或仅仅考虑的是宫颈问题。
【解读】

在此后的临床中，依据指证、目的和手术时机等等，又有病史指证、超声指证和体检指证之分，有预防性和治疗性之分，以及紧急手术等等诸多的不同。我们经常遇到因1次中期妊娠丢失或2次中期妊娠丢失后在非孕期检查明确地诊断为宫颈机能不全者；也不乏历经1次或2次中期妊娠丢失史而此次中期或中晚期妊娠遭遇宫颈口扩张胎囊突入阴道的求医者；更有甚者不仅仅是宫颈口已经开大胎囊突入阴道，还会伴有规律的宫缩。对于这样的发病群体，宫颈机能不全最有可能的仅是母体对于妊娠排斥的一种“可见”临床表象，如母体存在的自身免疫性疾病、异常的凝血-纤溶问题、异常的血脂/脂肪酸氧化代谢、存在的糖代谢异常和/或胰岛抵抗问题……，种种这些都是引发宫颈扩张表现的母体潜在因素，尤其是在初次妊娠既表现出的宫颈机能不全病例中，这些潜在因素是不能被忽视的。即针对宫颈进行环扎手术，又要针对母体进行相对应因素的妊娠排斥力减缓和抑制才是获得成功的多重实践关键。治疗性质的环扎术尤其是紧急状况下的宫颈环扎术在临床中抗早产的作用已经受到了重视和肯定。
【解读】

此外，目前国外关于宫颈环扎术的研究报道多限于宫颈机能不全病例，而对于既有宫颈扩张又伴有宫缩的已经达到早产临产诊断标准的病例研究报道很有限。对于早产临产者存在宫缩和宫颈的双重变化，既存在机械性的改变又存在化学方面的生化效应，单纯的宫缩抑制剂和单纯的宫颈环扎都不可能有效阻断病程，所以，此时的双重阻断显得非常重要。近年我们在医疗实践中采用紧急环扎术联合宫缩抑制剂双重阻断治疗，同时针对母体因素进行干预，取得良好效果，成功的减少了34 周前的早产率。在临床实践中，无论是预防性的选择性宫颈环扎术还是紧急情况下实施的治疗性宫颈环扎术，手术的技术和技巧、手术前后的宫缩管理以及术后病症的监测都是获得宫颈环扎术保胎成功的重要环节。
【解读】

 

二、常用宫颈环扎术式

宫颈环扎术施术时间有孕期环扎和孕前环扎之分。孕前环扎仅适用于不适合孕期实施环扎术者。方式有经阴道环扎及经腹环扎。
（1）经阴道环扎术式：临床常用，Shirodkar环扎及MacDonald环扎。Shirodkar环扎是在膀胱下缘1cm处，切开宫颈粘膜，在宫颈内口水平进行缝扎，理论上宫颈机能不全是宫颈内口松弛表现，预防性环扎当首选在此水平进行，但此手术有一定的操作难度，易出血。McDonald环扎术是不切开阴道黏膜，在相当于宫颈内口处行黏膜下、肌层荷包缝合，方法简单效果良好，当宫颈内口进行性开大时，多进行此术式。
(2) 经腹宫颈环扎术：早在上世纪60年代就有文献描述经腹宫颈环扎。是指在子宫颈峡部进行环扎，分为开腹环扎及腹腔镜下环扎。适应症：适用于宫颈极短或严重损伤的宫颈结构缺陷难以施行孕期阴道手术的患者，或者经阴道环扎术失败的病例；腹腔镜下宫颈环扎在孕前非孕妇女及妊娠妇女均可进行。优点：孕期可以在最接近宫颈内口的水平或非孕期的子宫峡部水平实施环扎，减少了缝线移动的风险；直接在宫颈内口水平阻止了宫颈漏斗的形成，阻止了宫颈管的开放；无阴道外操作过程，减少了感染的风险；可以留缝线在原处，对以后的妊娠有好处。对于经阴道环扎失败者选择此术式效果较好。缺点：创伤性较大。由于线带或者缝线的植入，分娩时需要剖宫产，增加了一次手术。另外如果胎儿畸形，则需拆除缝线（可经阴道拆除），促使胎儿娩出。
【解读】

三、宫颈环扎术类别和术语
    目前有关宫颈环扎术的一些术语尚存争议。根据针对不同病情实施的环扎术分为预防性环扎和治疗性环扎；根据手术实施的紧迫性又有紧急环扎术的概念；根据环扎术的效果进行的再次环扎术的实施为一次环扎术后的援救环扎术（补救环扎术）；根据环扎线又有单道线环扎和双重线环扎。
（1）预防性（选择性）环扎 多是针对于诊断为宫颈机能不全者进行的选择性或预防性环扎，在妊娠早中期（13-16周）宫颈变化尚未开始之前进行。
（2）治疗性环扎 当宫颈发生变化或已经发生早产临产时所采取的以干预为目的、进行病程阻断的环扎为治疗性环扎[13]。
（3）紧急和急症环扎对早产临产者当宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时采取的环扎是为紧急环扎，或者是宫颈机能不全者宫颈已经开大或胎囊突入阴道者。宫颈口扩张和胎囊的脱出可以有各种表现形式：可见有内口和经管已经全程扩张而仅见内口尚闭合的“碗状”，也可见宫颈不同程度的开大和胎囊不同程度和形状的突入阴道，也可见胎儿肢体的嵌入或胎头降入将宫口和突入阴道的胎囊压挤向一侧者……。或有或无的不同程度的宫缩表现等。紧急环扎应为治疗性环扎的一种紧急状态下的急症手术，是迫于病情状况的手术时间选择问题，一般在入院的24小时内完成宫颈环扎术。
（4）援救环扎（Rescue cerclage） Kimberly[14]在2006年的报道中提出“援救环扎”定义：B超监测宫口扩张1.5cm以上或者胎胞突向阴道时采取的环扎。显然这个概念是针对病情紧急状态而言的援救，但这样显然未能很好的将援救环扎与紧急环扎区分开来，我们提出的“援救环扎”定义应为本次妊娠中第一次环扎失败以后的再次补救环扎，此时的“援救”是针对“环扎手术”而言，也是重复环扎术。援救环扎可以是1次，也可以是2次、3次以上的补救环扎[6-8]。

（5）双重线环扎 当宫颈处瘢痕较坚硬不易拉紧环扎线时，可酌情行第二道线加固缝扎；或者宫颈口已经开达6~7cm时胎囊突入阴道且张力较大，尤其宫颈已经变得很薄，缝线过紧很易损伤宫颈组织，不够紧则术后胎囊有可能再次膨出形成大的水滴状囊，故此时需要双重线环扎。 
（6）指征性环扎 国外有学者提出宫颈环扎术应分以病史指征性、超声指征性和体检（发现）指征性环扎三种，而不建议应用紧急环扎和援救环扎等术语。显然这样几种指征性称谓是针对于发现宫颈机能不全的方式方法而言，尚缺乏对于病情和病程乃至病因等方面因素的关注。
1）病史指征性环扎术 多指预防性和选择性环扎术。但实际上针对的病症有存在宫颈损伤或已经丧失正常解剖结构者，必要时尚需要在孕前进行宫颈修补术；有≥3次的中期妊娠丢失或早产史者；有孕前经宫颈检查确诊的宫颈机能不全者。
2） 体检指征性环扎术 在“孕前指证”应指有孕前经宫颈检查确诊的宫颈机能不全者；在“孕期指证”应是为紧急或急症环扎术，是指在孕期体检时发现宫颈口开大、胎囊突出宫颈外口者。但实际上存在伴或不伴有高风险因素的无宫缩的宫颈变化者，也存在伴或不伴有高风险因素的有宫缩的宫颈变化者，相互间存在明显的病情程度和病因方面的差异。
3） 超声指征性环扎术 一般定义为多在妊娠中期经阴道超声发现宫颈长度变短（宫颈长度<25mm）者而行的宫颈环扎术。有人称为治疗性、补救性或援救性环扎术。包括单胎有早产史或中期妊娠丢失史；单胎无风险因素而妊娠期宫颈进行性缩短者；双胎妊娠者；有或无风险因素的宫颈缩短者存在宫缩者。可见相互间同样存在明显的病情程度和病因方面的差异。目前的循证医学研究显示单纯的单胎妊娠宫颈缩短还不能作为宫颈环扎术的指征，应该动态观察进展情况，而在双胎妊娠宫颈长度变短增加早产风险。
【解读】

（北京大学第三医院 杨孜教授解读 ）

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