第二章 宫颈环扎术

第五节 手术难点与技巧
（一）针对早产临产的干预性宫颈环扎术

早产临产是存在宫颈变化和宫缩的发动，即指达到了早产临产诊断标准者。针对早产临产的干预性宫颈环扎术在国外几乎未见报道，而且被认为宫缩抑制剂应用仅应限于24小时。早产临产时，对于妊娠维持的风险不仅仅来源于宫颈的解剖结构的宫颈口的功能障碍，还存在着宫缩力的机械性使动作用。更需要关注和极其重要的是，早产临产与足月妊娠临产存在着本质上和机制上的不同以及宫颈变化的明显不同。所以，单纯的宫颈环扎术并不能阻止分娩或延缓分娩；此时，要在强有力抑制宫缩的同时行紧急环扎术，方得以有延缓早产分娩（PTD）发生时间的可能；此外，要认真查找母体潜在因素，例如对于发现存在的自身免疫性疾病，相应的药物治疗和皮质激素应用是减缓妊娠排斥力和延迟分娩的关键措施之一。目前针对此类病例的宫颈环扎术效果研究虽然国外报道不多，我们的临床研究显示紧急环扎术以及多重管理可以在一些病例获得延迟分娩减少34周前早产的发生率 [6-8]。可以说，这是有临床意义值得尝试和去深入探索之路。
（二）孕前宫颈环扎术
绝大多数文献报道均建议在孕期进行宫颈环扎。因存在一些不确定性因素，如对受孕的影响、对胎儿发育的影响等，除非是考虑到孕期的预防性环扎存在相当的难度，否则并不推荐实施孕前环扎术。
(三）双胎之一胎娩出后的宫颈环扎术
九十年代后伴随辅助生殖技术的发展，多胎妊娠逐渐增多，也有病例在孕中期发生流产。这些家庭的生育和妊娠来之不易，往往寄期望于双胎余存宫内的第二个胎，但是临床医生常常显得束手无策。双胎之一胎娩出后的延迟二胎分娩的宫颈环扎术早在1956年Dorgan和Clarke就报道并推荐使用过。另有Hamersley一项小样本研究显示，双胎妊娠其中一胎宫内死亡后，延迟数周再分娩对存活胎儿有利且对孕妇无害。该项研究也包括了6例双胎妊娠在双胎第一个胎儿分娩后施行了宫颈环扎术，同时应用抗生素和抑制宫缩药物，认为延迟分娩对剩存胎儿有益，可改善其临床预后。可见，在临床实践中，极端病例需要极端对待，特殊病例需要特定个案处理原则。
【解读】

如何掌握进针的深度和位置
    避开宫颈两旁血管进针。预防性环扎有见宫颈肥大者，而且，胎囊凸出者也可以有不同形式的表现（见图6），视宫颈具体情况考虑好环绕宫颈的针数和进针深度。宫颈口开大宫颈已经菲薄的病例，针距一般在1.5cm左右，不宜过密也不宜过大；行针距离以能固定住缝线又不易脱落和豁开为宜；进针宜浅，避免伤及胎囊。对于接受预防性环扎的病例，宫颈组织较韧厚，进针深度以达宫颈组织内2mm左右为宜，注意进针不能仅仅漂浮在阴道粘膜上，避免日后宫颈回缩缝线滑脱，以即能够固定住缝线不致滑脱又能减少缝线日后对组织的切割力为宜。对于有宫颈手术或外伤史的宫颈局部粘连者可以先进行局部瘢痕切开松解或粘连分离。

（六）如何考虑环扎线的高度问题
国外虽有研究认为缝线高度与妊娠结局相关，但该项报道的研究组与对照组在术前就存在着宫颈状况的明显不可比性[16]，故此种结论可见一般和泛泛之理。可以说理论上是在宫颈内口水平环扎为好，或是越接近内口高度环扎越佳（见图7）。对于预防性宫颈环扎术，是有可能会尽力将缝线高度接近宫颈内口水平。但当宫颈口已经开大，胎囊已经堵在阴道里的病例，除经腹环扎术外，可以说经阴道的环扎已经很艰难，此时以尽可能达到的缝扎高度为宜，但要注意膀胱位置的改变，进针时避免损伤膀胱（见图8）。此外，临床上会遇到胎囊堵在阴道里的，只能先尽最大能力在刚刚能暴露的宫颈边缘进针将开大的宫颈收拢，然后在此基础上“再下一城”行2道线双重环扎，依据具体情况可以保留双道环扎线，也可以拆除第一道缝线。（见图9）

（七）如何将脱出的胎囊复位至宫内
各种方法需要灵活的运用和实施。有用Foley导尿管法，对于胎囊楔入宫颈管或略膨出入阴道的采用Foley尿管球囊注水30ml的方法，也有用纱布裹着刮勺等器械较宽大的把柄慢慢向宫颈内推送捧出的胎囊，但这只适用于宫口开得不大，胎囊张力不大且楔入宫颈管进入阴道不深的情形，对于宫口开得较大胎囊脱入阴道较多的病例则会陷入“压下了葫芦起了瓢”的境地。其实，在这时以及甚至是胎囊脱入阴道很深、宫口开得很大的情形下只需要取头低位，在宫缩的间歇将缝线慢慢的收紧并“造势”成水往低处流，就可见胎囊慢慢顺势退回宫颈，不过，要注意，有时膨大的胎膜犹如吹胀后又泄了气的气球样，膨大松软皱缩的胎膜会滞留在宫口外，此时要逐渐将胎膜也送回宫颈环扎线水平之上才能最后收紧缝线。

（八）存在宫颈裂伤的宫颈环扎注意点

对于曾经接受过宫颈环扎术、尤其还有过带线急症流产和分娩者，都有可能存在宫颈的陈旧性裂伤。对于这样的病例，如果能在妊娠前检查清楚宫颈状况最好。但是，临床上绝大多数病例是在未知或宫颈已经开大胎囊已经脱入阴道的情形下接受治疗。此时，了解清楚宫颈状况尤为关键。宫颈陈旧性裂伤也可以有多种表现形式。有的宫颈成残垣断壁状或被截断状，这还是较易缝扎的状况。有的则表现为不同部位和高度的横行穿透伤成“多疮多孔”状，有的成不同部位和不同深度的纵向裂伤，甚至高达宫颈内口水平（胎囊脱出较大时，修补难度随之增加）……。环扎时要对宫颈进行仔细检查。对于疮孔和纵裂要进行修缮后再行环扎，避免环扎术后和/或宫缩再起时还納的胎囊由这些部位膨出。

【解读】

（北京大学第三医院 杨孜教授解读 ）

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