学术看点丨车向明教授：产科大出血MDT救治中的麻醉管理策略

产科大出血可能危及孕产妇围术期的生命安全，其高效管理涉及多个学科，是一项复杂的临床紧急事件，需要团队协作才可完成。麻醉医师作为产科大出血救治团队的关键成员，通过仔细监测危重产妇病症、做好出血评估及制定麻醉管理策略，可以有效规避各类不良事件，确保孕产妇围术期安全。 

产后出血概念

产后出血是最常见的孕产妇死亡原因，占全球孕产妇死亡的27%，也是导致产妇发生并发症及转入ICU的主要原因。全球产后出血指南众多，各指南对产后出血的定义有所不同，但大多都以500 ml为最低标准。中国《产后出血预防与处理指南（2014）》将产后大出血定义为胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml，剖宫产分娩者出血量≥1000 ml。

各指南对产后出血的最新定义

注：2016年美国“产后出血孕产妇安全管理共识”已将产后出血重新定义，即出血量>1000 ml，或任何可引起低血容量表现的出血量。

出血量的计算

孕末期总血容量=非孕期体重kg×7%×（1+40%）=非孕期体重kg×10%。

常用的估计出血量的方法有：（1）称重法或容积法。（2）监测患者生命体征、尿量和精神状态。（3）休克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg），休克指数为0.5提示不存在休克、1.0~1.5提示存在休克、2.0提示存在严重休克。（4）血红蛋白（Hb）水平测定，Hb每下降10 g/L，出血量为400~500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，Hb值不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min，3 h内出血量超过总血容量的50%，24 h内出血量超过全身总血容量。

休克指数与估计出血量

产后大出血的麻醉管理策略

1.进行目标导向液体治疗，维护循环稳定。

根据患者性别、年龄、疾病特征、术前全身状况、血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案，并坚持“按需而入，控制补液总量及补液速度，重视患者心肺基础病变，结合围术期患者症状体征，制定合理的补液方案”的基本原则。此外，维持患者血压不低于正常血压的20%，心率不超过正常心率的20%，中心静脉压4~12 mmHg，尿量>0.5 ml/h，血乳酸<2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度<65%，每搏变异度≤13%。最终达到优化心脏前负荷，维持有效血容量，保障微循环灌注和氧供，降低并发症发生率，减少住院天数的目的。

2.合理适时地使用凝血因子，改善凝血功能。

《2013年欧洲创伤后大出血及凝血管理的更新指南》中提到的创伤后大出血管理理念与产后大出血管理理念相通，指南提示：当出血量>2000 ml，40%患者会发生凝血功能障碍；当出血量>3000 ml，50%患者会发生凝血功能障碍；当出血量>4000 ml，70%患者会发生凝血功能障碍。此外，在整个孕期当中，孕产妇凝血功能发生改变，一直处于高凝状态，一旦发生产后大出血，极易出现不凝血的情况，危险性极大。这要求我们在进行容量治疗的同时，一定要重视凝血功能保护。因此，在产妇的救治过程中，麻醉医生应重点关注以下9个要点。

（1）红细胞压积（HCT）：HCT受静脉输液及血液浓缩影响，对于急性出血，HCT不能如实地反映出血量，因此不推荐使用HCT单独作为出血量的实验室评价指标。但有研究表明，患者HCT<30%的天数与神经系统预后直接相关。

（2）红细胞&Hb：Hb携带O₂，Hb减少会导致组织缺O₂，建议目标Hb维持在70~90 g/L。多项研究显示，红细胞与失血性患者死亡率、肺损伤、感染率增加及肾功能衰竭相关。当输注储存时间＞14 d的红细胞时，以上不良反应更为显著。目前，大出血时维持凝血所需的最佳HCT或Hb浓度尚不清楚，临床上多认为每输注两个单位红细胞悬液可使Hb水平提高约10 g/L。因此，建议维持Hb水平>80 g/L。若未获得检查结果，建议先给予4 U红细胞，如果出血仍然存在，按红细胞：新鲜冰冻血浆（FFP）=2:1继续输注，直到获得凝血结果。

（3）纤维蛋白原（FIB）：FIB是早期预测严重产后出血风险的最有效的监测指标。多项研究显示，在大量失血过程中，FIB是第一个严重降低的凝血因子。当发生产后大出血时，FIB的浓度是唯一与严重出血进展独立相关的凝血参数，且FIB每减少1 g，出血风险增加2.63倍。在临床治疗过程中，输入1 g FIB可提升血液中FIB 0.25 g/L，1次可输入FIB 4~6 g。

（4）FFP：FFP是由抗凝的新鲜全血于6~8 h内分离出血浆并快速冰冻形成的血液制品。FFP几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、FIB，应用剂量为10~15 ml/kg。早期、积极地输注血浆及血小板可以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）。一般建议严重大出血患者使用FFP，FFP是FIB和凝血因子的直接来源，约占所有凝血因子正常水平的70%。产后大出血时，尤其是对合并酸中毒患者凝血功能的不利影响尤为显著，特别是Ⅶ因子活性。

（5）血小板：血小板<50×10⁹/L或FIB<0.5 g/L是微循环出血最敏感的实验室预测指标。一般建议维持血小板计数在50×10⁹/L以上，初始剂量输注为4~8 U血小板。

（6）氨甲环酸：氨甲环酸是一种合成赖氨酸类似物，是纤溶酶原竞争性抑制剂，具有抗纤维蛋白溶解作用。一般建议大出血患者越早输注氨甲环酸越好（最好在3 h内）。一项研究结果显示，早期使用氨甲环酸可降低产后出血患者的死亡率，而且不会增加不良反应的发生率。该研究使用氨甲环酸的剂量是1 g，出血仍然存在时追加1 g，但该研究未体现出血量和氨甲环酸剂量之间的关系，产后大出血能否反复多次给药还有待研究。因此，推荐产后出血尽早使用氨甲环酸，但不推荐预防性给药和大剂量使用。

（7）Ca²⁺：pH值下降，导致Ca²⁺浓度下降，进而导致心肌收缩力下降、外周血管阻力下降，建议Ca²⁺>0.9 mmol/L。

（8）乳酸&碱剩余：建议将血清乳酸和碱剩余作为测定、评估和监测进一步出血风险及休克的敏感指标。血清乳酸一直被作为诊断出血性休克的标志物，是氧负债、组织灌注不足和出血性休克程度的间接指标。碱剩余是动脉血气分析中获得的机体碱储备值，是反映组织因灌注不足或受损而导致的组织酸中毒的间接指标。建议pH>7.2、碱剩余<-6 mmol/L、乳酸<4.0 mmol/L、Ca²⁺>2.15 mmol/L、K⁺3.5~5.5 mmol/L。

（9）体温：体温过低与患者酸中毒、低血压、凝血障碍相关。低体温会导致血小板功能改变、凝血功能受损、纤维蛋白溶解。研究显示，即使轻度低体温，也会增加出血的风险，所以低体温是出血和死亡的独立危险因素，因此建议维持患者体温>36 ℃。

3.合理使用血管活性药物，保护各脏器功能。

为保证循环稳定及重要器官供血正常，应合理使用血管活性药物。在产科麻醉中关于血管活性药物的使用，单一用药较少，更多是针对不同的药物特点联合用药，以下是产后出血常用的血管活性药物，作用特点如下。

麻黄素：具有升压作用，其升压作用是通过兴奋心脏ß1受体，加快心率，增加心排血量实现。

甲氧明：是α2肾上腺素受体激动剂，通过增强外周血管阻力和提高回心血量升高血压。

多巴胺：①兴奋ß1受体：加强心肌收缩力，增加心输出量，大剂量使用易导致心率增快。②兴奋α受体：影响收缩压和脉压差，对舒张压无影响。③小剂量使用能够兴奋多巴胺受体：舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球滤过率增加。

去氧肾上腺素：纯α受体激动剂，不通过胎盘，可通过收缩血管、升高血压反射性引起心率减慢和心排量减少。

去甲肾上腺素：是α、ß受体激动剂，除收缩血管和激动ß受体外，还可兴奋心脏ß1受体，提高心率，增加心排量。

肾上腺素：①兴奋ß1受体，加快心率，增强心肌收缩力，增加心输出量。②兴奋ß2受体，松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛。③兴奋α受体，使皮肤、黏膜血管及内脏小血管收缩，肾脏血流减少。

其中，去氧肾上腺素和去甲肾上腺素是产后大出血常用药物，特别是在严重大出血甚至休克状态的产妇中，联合应用较多。由于去氧肾上腺素和去甲肾上腺素药理作用不同，也要根据不同的情况合理使用，如大出血或休克状态下，40%外周血液沉积在内脏，需要通过血管活性药物使其回到体循环（无论是否输血），而去甲肾上腺素是α、ß受体激动剂，作用于内脏和下腔静脉，可以产生压力梯度，使沉积在内脏的血液回到体循环，保障体循环的血液回到心脏。

专家介绍

车向明 教授

首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科副主任

中国妇幼保健协会麻醉专业委员会副主任委员

世界疼痛协会中国疼痛分会分娩镇痛专业委员会委员