【镜·界】宫腔粘连（Asherman综合征）的诊断方法

来源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 4 P. 10-12

作者丨Lucio Ratto 阿根廷

译者丨赵玉婷

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

简介

1894年宫腔粘连最初由Friesch描述，但在1948年Joseph Asherman定义了结构性闭经和子宫内膜粘连之间的联系，并在1950年发表了一篇文章，提出了“创伤性宫腔粘连”的定义。

Asherman综合征代表了创伤性粘连与闭经和不孕症之间的联系，尽管这个术语通常只用于描述宫腔粘连（intrauterine adhesions，UTI） 的存在。

宫腔粘连发生的共同特征是子宫内膜基底层的损伤。大多数情况下，是发生在刮宫术后，但也有小部分出现在手术后，如经腹或宫腔镜子宫肌瘤切除术、剖宫产术、胎盘娩出困难或子宫成形术。

除手术原因外，已知子宫内膜损伤还可继发于感染、引起子宫内膜炎或子宫内膜结核的病原体，可导致超过50%的病例出现宫颈管和/或输卵管闭塞。

其临床表现一般为月经量减少、闭经、经血逆流或宫腔积血引起的盆腔疼痛、不良妊娠结局，如不孕或反复流产。

该病的发生率尚不清楚，刮宫术后约在6%~40%之间。在有生育问题的女性中，子宫内膜粘连的患病率根据亚组人群的不同在2.8%~45.5%之间不等。

这种疾病有不同的分类系统。欧洲宫腔镜学会（European Society of hysterscopy，ESH）根据粘连的厚度、宫腔闭塞或损害程度以及输卵管的通畅程度来进行分类。最常用的分类由美国生殖医学协会（ASRM）提出，它还包含月经量的评估。

患者的产科或手术史以及目前的症状可明确考虑该病，特别是在不孕症的患者中。但有必要证实这一怀疑。

一旦确诊，为了能提出最佳的治疗方案，确定疾病的程度很重要。治疗方法仍然是宫腔镜下粘连松解术。综合治疗目标不仅包括恢复宫腔解剖和潜在的生理功能，还包括预防其复发。

宫腔镜检查

诊断性宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的“金标准”，因为它可以诊断和分类，确定粘连类型及宫腔受损程度，并可以在检查的同时进行治疗。然而，在麻醉下进行治疗可能是有创的，而诊室宫腔镜并不是在所有情况下都可以使用。

此外，宫腔镜检查并非没有并发症，特别是在粘连严重的情况下，由于宫腔下段闭锁而很难或无法进入宫腔时，发生子宫穿孔等并发症的风险更大。

影像学诊断方法是十分有用的，以避免不必要的手术风险，并制定适当的个体化治疗方案。

子宫输卵管造影

以往，子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是检测宫腔粘连使用最广泛的诊断工具。它是一种广泛用于评估不孕症女性输卵管通畅的方法。宫腔粘连表现为局灶充盈缺损，如不随体位改变而周围边界清楚的均匀不透明区。

在受累范围较大的情况下，宫腔出现完全扭曲和狭窄，输卵管开口闭塞，宫颈受累不妨碍进行检查可能性。

这些患者由于宫腔顺应性较差，在注射造影剂时更容易出现疼痛。

Soares等的研究结果显示，HSG检测宫腔粘连的敏感性为75%，阳性预测值（PPV）为50%。

2D经阴道超声

传统的经阴道超声是一种相对便宜、可用的方法，经常是评估子宫内膜的一线方法。

宫腔粘连的可疑特征性征象是子宫内膜内的高回声区。但2D-TVUS检测粘连的敏感性和特异性均不高（52%和11%），因此，限制了其在临床的应用。

3D经阴道超声

经阴道三维超声（Three-dimensional transvaginal ultrasound，3DTVUS）已被公认为是一种提供宫腔准确信息的无创方法。

多平面分析可以使三个正交平面同时显示，更好地接近冠状面，提供了二维超声无法显示的视图优势。

3D超声可以提供宫腔的详细信息，更准确地描述子宫内膜的受累程度；由于它呈现了子宫肌层和子宫内膜之间关系的图像，可以更精确地评估宫角处，并从冠状面显示宫颈管。术中超声监护评估手术的优势已经提出，但这不仅会延长手术时间，而且会导致（超声）分析能力降低。

相反，在月经中期进行子宫内膜评估可以更好地分析情况，以最大限度地提高手术成功和减少并发症。

Brujoo等关于362例宫腔镜诊断宫腔粘连的前瞻性研究表明，术前经阴道3D超声评估对宫腔镜下进行粘连松解术时宫腔镜医生的术中决策有很大帮助，获得了更好的手术成功率，如恢复宫腔形态、降低手术风险。

Knopman等成功地报道了3D-TVUS能够对IUA的严重程度进行分类，评估宫颈和宫腔封闭的程度。结果表明，3D-TVUS诊断IUA的灵敏度为100%，而HSG的灵敏度仅为66.7%。

在一个系列病例研究中，Cohen等研究了54例初步诊断为Asherman综合征的女性，并将3D超声与子宫输卵管造影（HSG）进行了比较，以评估诊断的准确性。以宫腔镜为“金标准”计算灵敏度。所有术前3D图像的结果与宫腔镜评估粘连严重程度的结果一致，相比之下，子宫输卵管造影的结果一致率为66.7%。

在台湾妇产科协会发表的另一项研究中，他们试图通过3D超声对粘连进行分类，评估其与宫腔镜的相关性，也发现了相似的结果。另一项研究评价3D- tvus联合宫腔内生理盐水灌注和3D多普勒（3-DPD），对包括粘连在内的各种类型宫内病变的敏感性和特异性分别为91.1%和98.8%。

以上这些初步研究结果显示，经阴道三维超声的诊断能力可与诊断性宫腔镜媲美。

磁共振成像

磁共振成像被认为是明确诊断的替代选择，特别是当粘连涉及宫颈管时。粘连在T2像上以低强度图像显示。

结论

尽管宫腔镜仍是诊断宫腔粘连的“金标准”，但如今3D超声可以使每个病例术前进行评估，以获得更好的治疗结果和更低的手术并发症。

当子宫输卵管造影或诊断性宫腔镜由于无法通过宫颈管而存在技术上的困难时，在这些复杂的情况下获益更多。

三维超声可以提供有关粘连受累位置和程度的有用信息。设备清晰度的持续改进和该技术的更大可用性将使3D-TVUS成为诊治这种疾病的主要工具。

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