2021年终精英学者手术盘点丨李翡教授：妇科手术中无瘤技术之细节

【编者按】无瘤技术是指在肿瘤手术及诊疗操作过程中，为减少或防止癌细胞脱落种植和播散而采取的一系列措施。在手术过程中无瘤技术操作不但能防止和避免恶性肿瘤扩散和种植转移，而且还能显著提高恶性肿瘤患者术后的治愈率和生存率。值此新春来临之际，妇产科在线特邀陕西中医药大学附属医院李翡教授为大家分享妇科手术中无瘤技术细节。

妇科手术不断改进和完善的过程中，事实上就是我们不断追求质量、追求效率的体现。那么妇科手术中，我们不断展示手术技巧，以期达到无血、无痕、无创，不断更新手术设备，不断深入学习探讨，以期达到对真实世界的正确认知。无论任何情况下，在妇科恶性肿瘤患者的治疗中，生存率都是要排在首位的，所有其他追求的东西，都应该建立在生存率之上。因此，这次我们有必要再次提起这个与时俱进又亘古不变的话题——无瘤技术。张师前教授曾经说过，从某种程度上而言，无瘤技术不亚于无菌技术，甚至更重要。

无菌技术：在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物入侵人体的一系列操作技术。无菌技术操作为预防医院感染的一项重要而基础的技术，医护人员必须正确熟练地掌握，在技术操作中严格遵守操作规程，以确保患者安全，防止医源性感染的发生。

无瘤技术：1954年医学家Cole等提出了无瘤技术的概念，是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。无瘤操作技术的目的，第一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散，第二是防止癌细胞的创面种植。无瘤操作技术是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则。 

无瘤技术的原则

1. 肿瘤手术的不可挤压原则

2. 隔离肿瘤原则

3. 锐性解剖原则

4. 减少手术中扩散机会原则

5. 减少癌细胞污染原则

6. 整块切除原则

外科医务人员对无菌技术的的要求稳定且持久，事实上，无瘤技术的重要性相较于无菌技术而言有过之而无不及。任何微创技术，均应该是在无瘤技术基础上的微创，抛开了无瘤谈微创就是耍流氓，违反医疗原则，违背医者初心。

所谓细节决定成败。本文将陕西中医药大学附属医院李翡团队认知层面的无瘤操作小细节作以分享和汇报，如有不足之处，还望指正。 

第一，有创操作一定有主次，就像老师教导我们做事先做人，人做不好事情肯定做不好。我们都是在一个大前提下大框架下进行发挥，有棱有角，有边有界，有章可循，不能出轨也不能出柜。所谓微创，狭义时指小切口，当与无瘤原则相冲突，在术者技术层面无法解决时，切口问题不值一提。

事实上，广义的微创是一种理念，不仅仅是切口变小，患者因为无瘤技术受益更多，这本身也是一种微创；遵照外科既往成熟规范的原则，张力第一，层面第二，血管第三，淋巴第四，也是微创；按照膜解剖手术，保护系膜边界（信封）完整，保证无瘤，杜绝第五转移，也是微创；按照解剖层次走，正确的间隙，保证膜间分离，保持天使发丝可见，患者不出血或者少出血，也是微创；正确的层面，膜间是没有或者少有血管的，有助于缩短手术时间，降低并发症，对于患者而言，也是微创；保证无瘤切缘足够，患者不需要后续放化疗处理或再次手术，这难道不是微创吗？所以微创，不仅仅是眼睛所看到肚皮上的那一点，贯穿手术操作始终甚至整个围手术期管理，这些深层次的东西，才是医者需要去用心体会、感悟和传承的最精华东西。

第二，重视肿瘤手术的不可挤压原则。入腹后的全面探查，由远及近，稳准轻柔，减少不必要的脏器翻动和挤压移位。提前做好切口保护，以防含有肿瘤细胞的腹水外溢种植。及时更换手套及手术器械。

第三，器械台相对划分“有瘤区”和“无瘤区”。当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均放置于“有瘤区”，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。

第四，减少手术中扩散机会，减少癌细胞污染原则。处理肿瘤血管先在根部结扎静脉，再处理动脉和淋巴管，以阻断癌细胞手术中血行转移。同时强调结扎用的缝线不应重复使用。在癌周围解剖时应注意避免血液出污染手术区。

术中冲洗液的选择，蒸馏水是一种低渗性液体，可破坏肿瘤细胞膜的完全性，杀灭手术过程中可能脱落的癌细胞；抗癌药物溶液，其作用原理是种植或游离的癌细胞较长时间浸泡在高浓度药物中，增强了抗癌药物的直接杀伤作用。术中冲洗液灌满创面各间隙，保留后再吸出，不能用纱布垫擦吸，以免癌细胞种植。

第五，肿瘤整块切除原则。仅仅强调体表小切口的微创，最常遇到的问题就是巨大肿瘤标本如何保证整块切除和取出。术中操作空间不够，可能打破肿瘤边界，标本离体后考虑切碎后经小孔取出。术者技术和设备层面无法逾越的障碍，不能保证无瘤操作（就应该像对待无菌操作一样，零容忍），所谓的小切口微创已经失去了原本出现的意义。严格的区分应该是表面微创和微创。如果大切口可以保证和提高生存率，减少减轻后续痛苦的维持和反复，相较于其他方式，它就是微创。所以我们可以自信地告诉患者和家属，这个大切口，对你而言就是微创。

第六，将肿瘤和正常组织隔离，纱布或者标本袋，找准层次，锐性分离，减少撕拉拽扯的动作，也是减少挤压、减少扩散机会。

第七，操作以肿瘤为中心，由远及近，不走回头路，农村包围城市，我们俗称的“卷地毯”。

以上这些细节是李翡团队对无瘤技术在实战当中的理解和应用，每一个无瘤环节的认真衔接和落实才有可能保障患者接受规范诊治的权力。生命是顽强的，生命更是脆弱的，手术室里，心灵则手巧，心里明白，手上才会出活，认识深刻，操作才会到位，不嫌麻烦恰恰才是认知水平的体现。

对于医者而言，业务不精，等于谋财害命。对得起自己在台上的每一分钟，就不会辜负患者对生的每一分希望。

视频欣赏

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1. 妇科手术相关膜解剖视频：http://cogonline.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/132865388682178422_02lifei_shoushu20220113.mp4

2. 右侧髂总输尿管膜解剖视频：http://cogonline.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/132865389886233216_03lifei_shoushu20220113.mp4

本文作者：李翡 陕西中医药大学附属医院

指导老师：张师前 山东大学齐鲁医院

李翡教授

陕西中医药大学 附属医院/第一临床医学院，妇科教研室主任、妇二科主任、微创中心主任、副教授、副主任医师、博士（在读） 硕士生导师；中国医师协会妇产科医师分会第三届委员会青年委员会委员，中国优生科学协会肿瘤生殖分会青年委员会副主任委员，中国医师协会妇产科医师分会妇科微创手术专业委员会能量学组委员，中国医师协会微无创专业委员会数字医学与应用解剖学组委员，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会青年委员，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组青年委员，中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会委员；陕西省抗癌协会妇科肿瘤专业青年委员会副主任委员，陕西省抗癌协会妇科肿瘤委员会常务委员，陕西省医师协会妇科肿瘤分会常务委员，陕西省妇幼保健协会妇科微创委员会常务委员，陕西省宫颈癌防治专业委员会常务委员；西安市医学会妇产科分会常务委员。

受邀于新加坡 KK WOMEN'S AND CHILDREN'S HOSPITAL 和 Mount Elizabeth Novena Hospital 访问交流。第六届中国妇产科网手术视频比赛总决赛一等奖；第四届妇科肿瘤与微创“黄河论坛”手术视频比赛总决赛一等奖；第五届西京妇科微创高峰论坛“华山论剑”手术视频比赛总决赛一等奖；2019年北京妇科微创高峰论坛妇科腔镜视频秀总决赛一等奖。主持省部级课题一项、厅局级课题两项、校级课题一项，发表专业相关论文20余篇，其中英文3篇。《妇产与遗传杂志》编委。

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